Toxicomanies
Opium, Toxicomanies opiacées
L’usage répété de l’opium ou de ses alcaloïdes (morphine, héroïne, codéine, etc.) aboutit rapidement à une toxicomanie des plus sérieuses, moins par la gravité des accidents pathologiques que par la tyrannie sévère qu’elle exerce sur ses victimes. L’accoutumance à ces poisons peut être portée très loin, puisque certains sujets peuvent absorber dans une journée une quantité de 200 à 300 fois supérieure à la dose mortelle pour un sujet vierge (v. pour les considérations générales, l’accoutumance, l’étiologique, etc., le mot Toxicomanies).
En Extrême-Orient, l’usage de l’opium représente un véritable fléau social, mais par ses alcaloïdes, il a fait l’objet d’une diffusion clandestine dans tous les pays de l’ancien et du nouveaux continents (v. pour ces problèmes sociaux et pour la lutte sur le plan international, l’ouvrage « Les toxicomanies », Alger, 1945, et collection « Que sais-je », # 586, P.U.F.).
1. Principaux types des toxicomanies opiacées.
A) Fumeurs d’opium
En Extrême-Orient, l’habitude de fumer l’opium est très répandue (30 à 60% de la population chinoise). L’opium raffiné ou chandoo est fumé, suivant un rite particulier, en boulettes de 25 cg et dans de petites pipes spéciales; 1/8 seulement de la morphine contenue dans l’opium est inhalée. Un petit fumeur ne dépasse guère une dizaine de pipes; un moyen reste entre 30 et 50, un grand fumeur atteint de 90 à 100 pipes et parfois même davantage. Le résidu de l’ignition, appelé trop souvent refumé par les classes pauvres ou les fumeurs en disette, est beaucoup plus nocif, car il a retenu presque tous les alcaloïdes.
Depuis quelques années, la boulette d’héroïne pure (pilules rouges), moins chère et infiniment plus nocive, avait remplacé pour les petites bourses les pilules d’opium et provoqué des ravages considérables.
Après quelques petits malaises initiaux, l’adaptation se fait vite, surtout si le sujet se soumet aux rites d’immobilité et de silence traditionnels; il va goûter cette euphorie classique décrite par les littérateurs et les poètes, faite de béatitude passive avec bien-être coenesthésique, d’acuité perceptive accrue et d’une légère exaltation de l’imagination dans le sens des goûts et des tendances personnelles. Il faut toutefois se méfier du mirage de la littérature et la fumée de l’opium n’ajoute rien aux possibilités intellectuelles et imaginatives de l’individu. Si la dose euphorisante est dépassée, « le flux des pensées s’accélère, un moment vient où le fumeur ne se laisse plus diriger; des ombres descendent, la conscience n’est pas abolie mais, pareille à un œil ouvert dans les ténèbres, elle ne perçoit que l’absence de perception » (Louis Laloy).
De toutes les toxicomanies opiacées, celle du fumeur modéré est la moins dangereuse, celle qui conserve le plus longtemps l’intégrité intellectuelle. Mais la servitude est créée avec toutes ses exigences, son équilibre précaire. La résistance morale peut fléchir surtout si le ravitaillement devient difficile.
Beaucoup d’Asiatiques aisés, qui ne fument que modérément un opium de qualité, restent longtemps lucides et apparemment bien portants. Mais les faméliques qui ne fument que le « dross » ou les boulettes d’héroïne versent à un moment donné dans un état de déchéance mentale avec inertie, insomnie, cauchemars et hallucinations soulignés par une cachexie impressionnante.
L’Européen n’a pas toujours la sage modération des mandarins et, très vite, exagère les doses et demande à l’héroïne des sensations plus fortes créant alors une intoxication beaucoup plus tyrannique.
B) Mangeurs et buveurs d’opium (opiophagie)
a) L’opiophagie a précédé l’usage de la pipe et subsiste encore en Asie Mineur (thériakis et affiondjis); à l’opium sont souvent mélangés dans les boulettes d’autres toxiques et des aphordisiaques (haschich, datura, jusquiame, etc.). Rappelons pour mémoire que l’opiophagie a sévi il y a plus d’un siècle en quelques pays d’Europe (en Angleterre en particulier), où elle nous a valu les incantations lyriques de Thomas de Quincey et Coleridge. La décoction de « dross », très riche en alcaloïdes, est absorbée par certains sujets. L’ingestion d’opium est, en général, beaucoup plus nocive que l’inhalation.
b) Laudanum. – Beaucoup de sujets privés de la pipe se sont jetés sur le laudanum et l’on a connu des buveurs pouvant absorber jusqu’à 200 et 300 g par jour. La loi de 1916 a rendu son usage à fortes doses bien difficile aujourd’hui; makis pendant la dernière guerre, la raréfaction de la morphine et de l’héroïne a incité un certain nombre de toxicomanes à se faire des injections de laudanum, soit sous-cutanées, soit même intraveineuses. Derobert (Soc. Méd. Lég., 1947) a montré la fréquence des abcès et des oblitérations veineuses avec 9 décès sur 30 cas.
c) Élixir parégorique. – Heuyer et Le Guillant ont dénoncé le parégorisme et montré que certains sujets, allant de pharmacie en pharmacie, pouvaient collecter dans une journée de 300 à 500 cc d’élixir parégorique. Il s’agit alors d’une polyintoxication ajoutant aux effets de l’opium les méfaits de l’alcool et des essences anisées (onirisme, hallucinations, agitation).
C) Morphinomanie
L’injection de morphine, apparue en thérapeutique à la fin du XIXe siècle, provoqua après quelques épidémies de villages signalées en Allemagne, une toxicomanie mondaine qui sévit au début du XXe siècle. Celle-ci n’existe plus aujourd’hui qu’à l’état sporadique et se rencontre surtout chez ceux qui ont le médicament à portée de la main (médecins et para-médicaux). Le plus souvent, la morphinomanie est un vice solitaire qui se cache et ne s’avoue que dans les moments de détresse.
Chez les sujets dont la morphinomanie a une origine thérapeutique, il est souvent bien difficile de faire la part de la souffrance réelle et de la surcharge anxieuse que l’état de besoin ajoute à la douleur initiale. Les petits morphinomanes restent en dessous de 50 cg; les grands atteignent et parfois dépassent 1,50 g. Tout a été dit et écrit sur la période d’initiation, la « lune de miel » et les apaisements qu’elle procure; mais très vite, c’est l’angoisse. L’appel de la drogue, immédiatement calmés par la piqûre; au bout de peu de temps le sujet ne connaît plus guère que « la trêve du besoin » (Dupré et Logre).
Chez un malade soumis pendant quelques jours à des besoins thérapeutiques, s’il est robuste et sain d’esprit, la libération est facile; mais s’il est pusillanime et de tempérament névropathique, il risque d’aller à la dérive tout en s’illusionnant lui-même sur ses possibilités de libération.
Il faut toujours faire des réserves sur la sincérité et la bonne loi des morphinomanes. On n’a prise sur eux qu’au moment des grands accidents qui marquent la panne de ravitaillement : crises d’agitation anxieuse, collapsus circulatoire, etc. Au bout d’un certain temps, l’anesthésie, puis la dégradation morale vont apparaître et ce sera la période des indélicatesses, des compromissions, toujours à redouter. S’il y a tardivement fléchissement intellectuel, il est bien rare qu’il aboutisse à une véritable formule de démence. Il n’existe de troubles délirants et de manifestations hallucinatoires que si d’autres intoxications viennent s’y associer (alcool ou cocaïne), ou bien à l’occasion d’un épisode infectieux intercurrent.
Le sevrage forcé qu’impose parfois une maladie aiguë ou un traumatisme grave peut s’accompagner des grands accidents de collapsus qu’on ne rapporte pas toujours à leur véritable cause. Dans la vie courante, le morphinomane se signale, pour un œil averti, par son instabilité et ses variations dans le tonus intellectuel, ses éclipses soudaines suivies d’euphorie. Mais il est sur ses gardes et à l’occasion d’un examen médical fait des difficultés pour se déshabiller afin de ne pas trahir les traces de piqûres, les indurations cutanées, les taches pigmentées qui le dénonceraient.
D) Héroïnomanie
La consommation de l’héroïne (diacétylmorphine) a pris,, depuis un quart de siècle, une extension considérable. Des organisations puissantes et une contrebande intensive l’ont largement diffusée : pilules d’héroïne au lieu de pilules d’opium en Extrême-Orient; invasion systématique du monde indigène dans le Proche-Orient et le nord de l’Afrique (1935 à 1939). Pouvant s’utiliser soit en poudre, soit en solution, elle a chassé la cocaïne et la morphine des marchés clandestins; elle est devenue la plus tyrannique et la plus grave des toxicomanies opiacées.
Les effets psychophysiologiques de l’héroïne sont ceux de la morphine, mais plus brutaux, avec une note d’impulsivité particulière au moment du sevrage et une angoisse respiratoire plus violente. Le cycle de déchéance est le même et parcourt les mêmes étapes, mais à une allure plus rapide.
Nous avons pu même observer un cas de démence paranoïde après sevrage chez une grande héroïnomane. Le sevrage est particulièrement dur.
E) Autres intoxications opiacées, Associations toxiques
Certaines spécialités pharmaceutiques associent tous les alcaloïdes de l’opium entre eux comme le pantopon, la papavérine, dont les effets sont assimilables à ceux de l’opium total. Signalons aussi l’association à d’autres alcaloïdes comme dans le sédol (morphine + scopolamine). L’accoutumance au sédol développe facilement des états oniriques, des phases d’excitation.
Le développement considérable de l’usage de la codéine en certains pays (Canada, Amérique du Nord) peut aboutir à une toxicomanie.
L’apparition de certains succédanés : disomorphine, paracodine, dilandile, eucodal, dicodile, acédicone, a créé également des accoutumances toxiques dont s’est émue la Commission de Genève. Tout récemment, Derobert, Culliez et Guitard ont signalé des cas de toxicomanie par l’eubine (chlorydrate de dihydrocodéinone), utilisée en suppositoires ou en ampoules. Cette toxicomanie aboutit à des phénomènes d’amaigrissement, de torpeur, de ralentissement psychique. Le sevrage s’accompagne de constipation.
II. Prophylaxie. – Sur le plan international, la Société des Nations avait avant 1939 entrepris une lutte sérieuse contre le trafic clandestin des opiacés (Commission des Stupéfiants); son œuvre a été reprise et continuée par l’ONU; de nombreux hôpitaux de cure pour toxicomanes avaient été établis en Extrême-Orient. En France, une série de décrets (1916-1948) ont réglementé la prescription et la détention des stupéfiants (v. ce mot). Par ailleurs, on ne saurait trop se montrer prudent dans les prescriptions de la morphine aux opérés et aux algiques de toutes catégories; il faut être très vigilant vis-à-vis du personnel destiné à l’application de ces traitements et savoir résister aux supplications de certains malades. Dans quelques cas cependant, pour des sujets victimes d’une affection très douloureuse et condamnés à une fin prochaine, on peut se montrer plus libéral.
III. Conduite à tenir vis-à-vis des toxicomanes de l’opium. Il peut arriver à tout praticien d’être sollicité par un opiomane en panne de drogue (généralement un morphinomane ou un héroïnomane). Tous les prétextes sont bons, toutes les ruses et tous les arguments sont mis en avant, toutes les attitudes sont prises pour inspirer la pitié ou rassurer la conscience. Le toxicomane veut-il un secours immédiat? C’est la simulation de la crise douloureuse. Veut-il une ordonnance et une petite provision? C’est un viatique qu’il demande en vue d’un voyage ou d’une traversée; ou bien il affirmera qu’il doit commencer une cure très prochaine et qu’il veut simplement assurer la soudure jusqu’à son entrée en clinique. Le médecin ne saurait jamais être assez réservé en pareil cas : il doit aiguiller son client vers un spécialiste ou un établissement organisé en vue d’une cure de sevrage. Il ne devra céder qu’au cas où il constate un véritable collapsus. Encore fera-t-il bien de surveiller sa boîte d’ampoules et ses feuilles d’ordonnance, car ces sujets sont d’habiles voleurs. D’autres, plus malins et bons apôtres, entament une négociation avec le médecin pour une cure en liberté ayant – prétendent-ils – déjà réussi une première fois et se faisant forts d’un nouveau succès. Le praticien naïf et crédule, fier de collaborer à ce relèvement, peut se laisser attendrir; une fois l’ordonnance en poche, le client disparaîtra pour recommencer ailleurs son stratagème.
Ce qu’il faut bien savoir, avant tout, c’est que ces sevrages en cure libre sont impossibles ; il n’y a de traitement efficace que par un isolement strict, sévère et prolongé. Toutes les autres tentatives sont vaines et vouées à l’échec.
IV. Cure de sevrage. – Nous serons très bref sur ce sujet qui est du ressort des établissements et des médecins qualifiés. Nous avons exposé ailleurs ses conditions de réalisations (V. Sevrage). Rappelons-en les points essentiels : isolement rigoureux, fouille minutieuse à l’entrée, personnel très sûr et très entraîné. C’est aujourd’hui à la méthode dite rapide que l’on recourt le plus souvent. Des thérapeutiques adjuvantes peuvent être employées : injections de lipides en émulsion (démorphène), de toniques cardiaques (coramine, camphre).
Des méthodes dites substitutives sont aujourd’hui abandonnées, car elles ne font que remplacer une toxicomanie par une autre. On a préconisé aussi certaines méthodes systématiques, en particulier la cure de scopolamine et pilocarpine recommandée d’abord par Lott codifiée par Purwes Stewart. Il faut se rappeler aussi que si l’on arrive aisément au sevrage tant qu’on tient le sujet en mains, il faut lui imposer une longue convalescence de plusieurs mois sous une tutelle médicale rigoureuse au de laquelle on s’efforcera de redresser par une psychothérapie appropriée les tendances néuropathiques du sujet, mais c’est là le point le plus délicat et le plus critique et c’est pourquoi on voit tant d’opiomanes interrompre trop précocement leur cure et retomber dans leur toxicomanie.
Peyotl
Petit cactus du Mexique possédant des propriétés hallucinatoires dues à un alcaloïde, la mescaline.
Le peyotl fait partie des plantes « divinatoires » ou hierobotanes », utilisées dans certaines cérémonies religieuses et incantatoires des Indiens de l’Amérique centrale. Sa consommation a été pratiquée dans un but expérimental par des psychologues et des savants pour l’étude des hallucinations qu’il procure.
Mescaline
Alcaloïde tiré du peyotl et qui a le pouvoir de faire surgir des hallucinations visuelles remarquables par leur luminosité, la richesse de leurs coloris, la netteté et la diversité de leurs dessins ; ce sont parfois aussi des figures, des personnages ou des scènes animées, en perpétuelle transformation. J. Delay a insisté sur les troubles de la perception élémentaire qui précèdent les hallucinations : distorsion des lignes, dénivellement, boursouflement, détachement et saillies anormales des traits colorés qui paraissent en relief par rapport à d’autres couleurs.
Le phénomène dure plusieurs heures et ne s’accompagne pas d’autres signes neuropsychiques sérieux. Les hallucinations mescaliniques sont un phénomène sensoriel assez pur, à caractère strictement esthésique. Elles objectivent des images en conformité avec les tendances, les goûts, le génie propre à chaque individu. Elles ont fait l’objet de nombreuses auto-observations ou de recherches systématiques sr des intellectuels o des artistes (Havelock Ellis, Beringer, Rouhier, Marinesco, etc.). Elles ont servi à des études et à des conceptions doctrinales sur la pathogénie des hallucinations en clinique psychiatrique (Henri Ey et Rancoule).
J. Delay et H.-P. Gérard ont repris l’étude expérimentale de l’intoxication par la mescaline et décrit le déroulement chronologique des manifestations neurovégétatives et sensorielles ; ils ont tiré des éléments très intéressants pour l’étude de la personnalité du sujet.
Dans un autre travail, ils ont, avec Racamier, montré la richesse des synesthésies et des diverses correspondances sensorielles innombrables et de tous ordres (sons, odeurs, sensations cénesthésiques et visions). Toute la gamme de ces correspondances au cours de l’ivresse mescalinique se rencontre et on peut facilement en suivre les transitions. Pour être prépondérantes, les images visuelles ne sont pas uniques chez l’intoxiqué. Toutes les sensations conjuguées de l’ivresse du peyotl sont d’une extraordinaire esthésie : les lueurs et les scènes sont vues, les douleurs et les béatitudes éprouvées. Un des caractères les plus frappants de cette ivresse est la concrétisation de la pensée. La construction intérieure ne garde pas toujours cette importance. Certaines images qui conservent le caractère scénique expriment surtout et symboliquement des dispositions affectives.
Si l’épreuve à la mescaline fournit des données intéressantes sur le mécanisme des hallucinations et des synesthésies, et d’une façon générale sur la structure de la personnalité, elle ne saurait cependant être considérée comme moyen d’exploration systématique.
Ant. Porot.
Éthéromanie
Alors qu’il en existait il y a plus d’un siècle de véritables épidémies (Irlande, Pologne), la toxicomanie par l’éther est devenue très rare aujourd’hui, car elle a battu en retraite devant la cocaïne d’abord, puis l’héroïne.
L’intoxication se fait soit par ingestion, soit par inhalation. Margarot, G. de Clérambault avaient décrit autrefois des accidents aigus (ivresse éthérique), des accidents subaigus (formes convulsives, impulsives) et même un délire hallucinatoire assez semblable au délirium tremens (G. de Clérambault).
L’éthérisme chronique se traduit surtout par un énervement particulier, une instabilité psychomotrice marquée, un peu d’anxiété, un érotisme souvent pervers, une déchéance morale comme pour toutes les toxicomanies sévères.
A signaler un érythème spécial des lèvres et du nez chez les inhalateurs d’éther et des troubles gastriques graves chez ceux qui l’ingèrent. Le sevrage se fait généralement sans accidents sérieux.
Cocaïne, Cocaïnomanie
La cocaïne, alcaloïde isolé par Rizzi de la coca, fut d’abord employée par Reclus, en 1897, comme anesthésique local en clinique.
L’usage de priser la cocaïne, la « coco », se développa dans les premières années du XXe siècle, favorisé par le snobisme et aussi par sa fabrication intensive par des maisons de produits chimiques intéressées. Le trafic clandestin donna lieu à des subterfuges et à des cachettes invraisemblables et souvent pittoresques. C’est le monde de la galanterie qui en était le foyer principal, mais elle eut des adeptes dans tous les milieux. Elle détrôna pour un temps la morphinomanie, mondaine de la fin du XIXe siècle, mais battit en retraite, à son tour devant l’héroïne, susceptible, comme la cocaïne, d’être prisée, en sorte que cette toxicomanie est devenue plus rare aujourd’hui.
Intoxications aiguës. – Au-dessus de 0,30 cg la cocaïne est toxique et dangereuse. Elle donne alors : des phénomènes d’excitation cérébrale avec loquacité, agitations; des signes visuels : mydriase, brouillard; des troubles circulatoires et respiratoires. La mort, quand elle survient, se fait dans le coma avec hyperthermie.
Intoxications chroniques. – l’usage habituel conduit à la cocaïnomanie soumise aux lois générales de toutes les toxicomanies : accoutumance, augmentation des doses, tyrannie de l’état de besoin (v. Toxicomanies).
Les petits cocaïnomanes vont jusqu’à 1g en 3 prises quotidiennes ; les moyens de 1 à 3 g et les grands cocaïnomanes dépassent cette dose atteignant rarement cependant 10 g.
L’intoxication cocaïnique se manifeste, précocement par des désordres physiques et mentaux. La prise donne une euphorie active, de la loquacité qui s’opposent à la joie passive du fumeur d’opium ; un degré de plus et c’est l’ivresse cocaïnique avec sa logorrhée, son besoin de mouvement, ses fugues suivies d’une période d’apathie jusqu’à la nouvelle prise. Assez vite, au bout d’un an ou deux, apparaissent des désordres généraux, de l’amaigrissement, puis des troubles des perceptions illusions, déplacement des objets, visions hallucinatoires à caractère scintillant et brillant : poussière d’or, myriades d’étoiles ou de petits insectes, ce qui permettait à Dupré de parler du « génie pointilliste » de ces intoxiqués.
Il y a aussi des hallucinations de l’ouïe : le sujet se croit menacé, on le poursuite, le frappe, on le traque pour sa drogue, il fuit et s’élance dans la rue (fugues fréquentes), ou se barricade.
Mais les plus caractéristiques sont les hallucinations cutanées : paresthésies diverses, sensation de vermine « entre chair et peau », d’ù grattages incessantes, excoriations cutanées. Les muqueuses ne sont pas épargnées : sensation de verre pilé, de sable dans la bouche.
Le cocaïnomane se signale par ses « tics » de grattage, ses gestes de prendre ou chasser la poudre, son reniflement constant. Il est stigmatisé, en outre, par une lésion caractéristique : la perforation de la cloison nasale (Hautant).
La déchéance physique et intellectuelle arrive en peu d’années. La chasse à la drogue est le seul souci ; elle oblige à des compromissions, des indélicatesses, parfois à des réactions médico-légales. La carence morale est toujours précoce et le cycle de la déchéance est plus rapide que dans les autres toxicomanies.
Balthazard a souligné la fréquence de l’homosexualité chez les cocaïnomanes.
Le sevrage par isolement est relativement aisé et ne donne pas les graves accidents de collapsus du sevrage morphinique. Mais les récidives sont fréquentes, souvent dans une autre toxicomanie plus tyrannique (héroïne).
Ant. Porot.
Neuroleptiques
Le terme de neuroleptiques proposé par J. Delay tend à remplacer le terme de neuroplégique, également très usité, mais étymologiquement plus restrictif. D’autres termes ont déjà été, et seront probablement encore proposés.
Il s’agit d’un groupe de substances psychotropes, à effets neuropharmacologiques particuliers et spécifiques. Parmi ces effets, c’est l’action sur les psychoses et certains autres troubles mentaux qui intéresse au premier chef le psychiatre.
Cette classe de médicaments comporte actuellement deux catégories de produits. La première, constituée par des dérivés de la phénothiazine, dont le premier, 4.560 RP ou chlorpromazine, a été synthétisé en 1950 par Charpentier et utilisé pour la première fois en 1952 par Laborit. Depuis cette date. De nombreux autres dérivés ont vu le jour, et sont indiqués dans le tableau ci-dessous :
# Désignation chimique Dénomination commerciale
4560 RP Chlorpromazine Largactil
6.140 RP Prochlorpérazine Stémétil
1.522 CB Acépromazine Plégicil
4.632 RP Méthopromazine Mopazine
7.044 RP Lévomépromazine Nozinan
6.549 RP Aliménazine Théralène
7.834 RP Sulfopromazine
7438 RP Méthopromazine + Alinopromazine Quiétal
Leur nombre est appelé à s’accroître, car leur étude se poursuit quotidiennement. Le dernier en date de ces produits est le 7.843 RP (pour 1956).
La deuxième catégorie est constituée par les alcaloïdes de la rauwolfia serpentina, en particulier réserpine, déserpidie en rescinnamine, que l’on trouve actuellement commercialisés sous forme d’alcaloïdes totaux (Sarpagon) ou de réserpine à l’état pur (Réserpine, Serpasil).
Au point de vue pharmacologique, ces médicaments sont caractérisés surtout par la sédation de l’agitation et de l’agressivité, par l’effet sur les formations sous-corticales (Dell), et par l’action antidotique à l’égard des drogues responsables des psychoses expérimentales.
Modes d’administration : L’administration de ces produits peut se faire, soit en association avec des barbituriques ou autres hypnotiques classiques dans des cures de sommeil continues ou discontinues, soit dans des cocktails lytiques utilisés pour l’hibernation artificielle. Mais l’utilisation la plus répandue et la plus intéressante est la cure neuroleptique où ces drogues sont employées seules. Chez les malades hospitalisés, on aura recours d’emblée à des doses importantes. 100 à 200 mg pour les dérivés de la phénothiazine et l’iminodibenzyle sont des doses moyennes qui peuvent facilement être dépassées. Quant à la réserpine, on utilisera une posologie rapidement croissante, de 4 à 10 mg par jour, par exemple. La voie parentale est indiquée dans les cas où l’absorption orale est refusée ou impossible, ainsi que dans les débuts phénothiaziniques. L’emploi dans les psychoses chroniques justifie parfois des doses plus élevées, encore qu’il n’y guère d’intérêt à dépasser 500 mg de chlorpromazine ou 15 mg de réserpine.
Les cures ambulatoires utiliseront évidemment des doses beaucoup plus faibles, surtout s’il s’agit de sujets n’ayant jamais subi antérieurement de traitement neuroleptique. Les doses de début seront de 50 à 75 mg et dépasseront rarement 150 pour les phénothiaziniques, et iront de 1 à 3 mg pour la réserpine.
Il faut souligner qu’il ‘il ne s’agit pas là d’une posologie standard, mais d’indications moyennes qu’il faudra adapter à chaque cas particulier. Il en va de même de la durée du traitement. Il faudra maintenir le traitement pendant quelques tempos, en général pendant quelques semaines après la disparition des symptômes d’une psychose aiguë, en diminuant progressivement la dose.
Dans les psychoses chroniques, il faut savoir que l’effet de la thérapeutique est souvent suspensif et que les symptômes risquent de réapparaître quelque temps après la cessation de la thérapeutique. Il faudra fréquemment procéder à plusieurs tentatives d’interruption.
Il se pose parfois le problème de l’association d’une cure neuroleptique avec la sismothérapie. La combinaison des deux est possible dans le cas des phéothiazines. Encore aura-t-on intérêt à diminuer les doses de ces produits avant de procéder aux chocs, et de s’en tenir à des doses faibles. Pendant un traitement réserpinique, par contre, il semble que la sismothérapie doive être contre-indiquée, des accidents mortels par collapsus ayant été signalés. Il vaudra mieux interrompre la cure de réserpine plusieurs jours avant d’entreprendre la sismothérapie.
Indications thérapeutiques. – On étudiera l’effet des neuroleptiques selon la nosologie française, en indiquant, lorsque cela sera possible, les produits ayant amené les meilleurs résultats.
Avant d’étudier les indications dans les psychoses ou les névroses structurées, il convient de souligner l’effet remarquable des neuroleptiques dans l’agitation sous toutes ses formes, qu’il s’agisse de l’agitation des oligophrènes ou des déments. Comme dans ces services d’agités, les manifestations se développent parfois par induction, le traitement individuel aura également une efficacité sur l’agitation collective. On aura intérêt à utiliser des neuroleptiques puissants, comme l’acépromazine. Chez les enfants, il semble que les lévomépromazine amène les meilleurs résultats. Dans ces mêmes cas, les neuroleptiques permettent parfois non seulement une sédation de l’agitation, mais même une amélioration des aptitudes scolaires.
Psychoses aiguës : La manie a été l’un des premiers grands succès de la cure neuroleptique en restant l’une des pierres de touche de la thérapeutique. La chlorpromazine a fortes doses ramène le calme, évite les complications et permet souvent une guérison rapide.
La mélancolie a été longtemps rebelle aux effets de ces produits, certains d’entre eux, comme la réserpine, devenant même parfois légèrement dépresseurs en cures prolongées. L’utilisation de la lévomépromazine a pourtant pu amener quelques améliorations et il semble que ce soit surtout l’iminodibenzyle qui ait les effets les plus heureux, ayant parfois entraîné des guérisons rapides et spectaculaires. Il faut mentionner pourtant que l’administration de neuroleptiques aux mélancoliques risque de diminuer les manifestations plus visibles de l’angoisse, sans pour cela supprimer la douleur morale et le délire d’auto-accusation. On court le risque de diminuer la surveillance de ces malades, et ainsi de favoriser des tentatives de suicide.
Dans les syndromes délirants aigus (bouffées délirantes, délires polymorphes, etc.) la cure neuroleptique a également enregistré des succès. Elle a parfois aussi tout comme l’électrochoc joué le rôle d’analyseur, en effaçant des manifestations spectaculaires pour permettre la découverte soit d’un fond dépressif, soit d’un fond de dissociation.
Dans les syndromes confusionnelles enfin, les neuroleptiques ont à leur actif des succès brillants. Ils ont, en particulier, transformé l’évolution et le pronostic du delirium tremens, où les fortes doses de chlorpromazine d’emblée, préconisées par Kammerer et Ebtinger sont désormais classiques. D’autres auteurs emploient la réserpine et s’en déclarent satisfaits, ce qui démontre une fois de plus l’identité d’action des deux groupes de neuroleptiques. Dans les psychoses suraiguës (délire aigu, etc.), il est logique de recourir aux neuroleptiques les plus puissants : lévomépromazine, acépromazine. Mais c’est dans de tels cas que l’hibernation garde toute sa valeur, et il faut savoir surtout que les neuroleptiques sont incapables de recréer un équilibre métabolique compromis et ne dispensent nullement d’un traitement biologique précis.
Psychoses chroniques : Les psychoses chroniques n’ont pas semblé réagir aux nouvelles drogues lors de leur apparition. La pratique de cures prolongées et les doses plus élevées ont toutefois modifié cette façon de voir. Deniker a rappelé que la cure de chlorpromazine pouvait agir dans la schizophrénie et qu’elle était d’autant plus efficace que son application était plus précoce et qu’on s’adressait aux formes phasiques et aux formes paranoïdes. Ceci ne mène nullement à abandonner la cure de Sakel, mais à lui préférer dans les formes sus-mentionnées une cure neuroleptique préalable.
La réserpine a pu influencer certains formes surtout hébéphréniques où la chlorpromazine échoue, et elle a un gros intérêt dans le traitement d’entretien de schizophrènes en rémission ou en voie de réadaptation. Dans les délires chroniques les cures neuroleptiques très prolongées peuvent amener un désintérêt du malade vis-à-vis de son délire, même lorsqu’il est hallucinatoire, et permet ainsi certaines tentatives de réinsertion sociale et de réadaptation professionnelle. Il faut rappeler que dans toutes ces psychoses chroniques, il peut ne s’agir que d’une action suspensive, et que la vigilance devra redoubler lors des tentatives d’interruption des cures.
Névroses : En matière de psychonévrose, l’efficacité des neuroleptiques n’est pas supérieure à celle des sédatifs usuels, et on aura tendance à leur préférer les tranquillisants qui leur sont égaux, voire supérieures dans ces troubles. Ils ne peuvent, en aucun cas, remplacer la thérapeutique spécifique des psychonévroses, c’est-à-dire la psychothérapie, mais sont parfois utiles pour surmonter une phase d’angoisse ou de panique.¸
Dans les névroses d’angoisse qui comportent fréquemment des réactions sinistrosiques post-traumatiques, les traitements devront être de longue durée. Il faudra savoir changer parfois de produits, varier les doses, ce qui n’empêchera pas un fort pourcentage d’échec. L’association de certains neuroleptiques comme dans le 7.438 RP est une formule assez satisfaisante dans de tels cas.
Lorsqu’une composante asthénique (neurasthénie, psychasthénie) domine le tableau, les neuroleptiques majeurs sont à éviter car ils renforcent parfois les troubles des malades et en tout cas justifient une recrudescence des plaintes. La préférence pourrait aller dans ces cas à la péthopromazine et à l’alimémazine.
Les syndromes hypocondriaques, enfin, sont aussi décevants avec les neuroleptiques qu’avec toutes les autres thérapeutiques tentées jusqu’à présent. Toutefois, le G 22.355 a amené des améliorations inattendues dans des dépressions hypocondriaques même graves.
Les névroses de caractère constituent une classe très polymorphe dans laquelle on fait entrer actuellement des troubles que l’on rangeait auparavant sous les rubriques : personnalités psychopathologiques, troubles du caractère perversions, ainsi que certains délits et crimes pathologiques. Dans la plupart des cas, de tels sujets ne se prêtent pas à une cure ambulatoire par manque de discipline, et leur traitement en milieu hospitalier n’a pas encore de recul suffisant pour permettre de juger les effets de la thérapeutique.
Il reste à considérer la médecine psychosomatique. Là encore, on range différents ordres de troubles : symptômes psychiques résultant d’une maladie organique (insomnies, anxiété), manifestations somatiques résultant de troubles psychiques (spasmes, angoisses, psychalgies, algies des amputés). Enfin des affections plus typiques : névroses d’organes ou affections somatiques objectives relevant de causes conflictuelles (ulcères, eczémas, hypertension artérielle, etc.). Dans tous ces cas, les neuroleptiques peuvent entraîner une sédation de l’anxiété et un désintérêt du malade pour des troubles qui prennent parfois un caractère obsédant. Ils permettent ainsi une approche ergothérapique ou psychothérapique, en particulier sous forme de relaxation. Néanmoins, il faudra éviter que cette sédation masque des évolutions somatiques qui auraient exigé une thérapeutique spécifique. On peut ajouter que les troubles nauséeux ou vertigineux qui surviennent chez les névrosés ou qu’ils fassent partie d’un vertige psychosomatique (troubles gravidiques, par exemple) bénéficient d’un traitement par la prochlorpérazine.
Contre-indications. – Les incidents et complications sérieux sont rares. Mais leur possibilité doit pourtant faire procéder à une sélection préalable des malades : on éliminera les sujets dont l’état général est sévèrement atteint, les malades cachectiques ou gravement tarés. Il faudra éviter les neuroleptiques dans les intoxications par les barbituriques, bien que certains auteurs aient traité ainsi des comas barbituriques en les transformant en cures de sommeil ou en hibernation par l’adjonction de chlorpromazine. Des insuffisances avancées graves et des artérioscléroses avancées doivent inciter à la prudence, car le blocage des réflexes orthostatiques par les neuroleptiques risque d’entraîner des collapsus. Les affections veineuses peuvent favoriser le risque de thrombose. Enfin, on se rappellera l’effet hypotenseur de la réserpine, car il est dangereux de faire baisser trop brusquement les hypertensions artérielles.
La possibilité de complications hépatiques fera éviter la chlorpromazine chez des sujets présentant une insuffisance hépatique marquée. Enfin, l’ulcère gastrique constitue une contre-indication absolue de l’alcoloïde de la rauwolfia en raison du danger de la perforation (Bleuler). Il faut rappeler également la contre-indication de l’association réserpine el électrochoc.
La tuberculose ne semble pas être une contre-indication à l’emploi des neuroleptiques. Quant à la grossesse, Kris et Carmichel (Psychiat. 9, 31 (4), 690, 5, 1957) n’ont relevé aucune anomalie chez les enfants nés de 14 malades ayant pourtant suivi une cure de neuroleptiques, malgré une grossesse.
Malgré ces contre-indications, on observe parfois certains incidents. Le plus banal est l’induration douloureuse au point d’injection qui ne s’observerait d’ailleurs pas vac certains dérivés phénothiziniques comme l’acépromazine. On constatera parfois une certaine instabilité tensionnelle avec hypotension orthostatique, et manifestations vertigineuses ou lipothymiques des hypotensions progressives par la réserpine. Les phénothiazines peuvent ralentir le transit intestinal, alors que la réserpine, au contraire, a pu provoquer des poussées diarrhéiques transitoires.
Certains malades se plaignent de sécheresse des muqueuses avec la chlorpromazine, alors que la réserpine a déterminé parfois des troubles congestifs oculaires et de la muqueuse nasale. Dans les traitements prolongés, on peut constater une augmentation pondérale importante qui peut s’expliquer en partie par la sédation de l’agitation, mais qui implique probablement aussi un rôle métabolique particulier du traitement. Dans ce même ordre de troubles endocriniens, on a pu constater des congestions douloureuses des seins, des galactorrhées, ainsi que certaines arthrites ou poussées rhumatismales.
Les complications graves sont rares, il faut néanmoins les mentionner : il s’agit de quelques cas de collapsus cardiovasculaire, ayant entraîné la mort, d’infarctus du myocarde et de phlébite. Les observations d’agranulocytoses sont absolument exceptionnelles, mais soulignent toutefois la nécessité de surveillance de la formula sanguine dans les cures prolongées. L’importance des atteintes hépatiques par la chlorpromazine est diversement appréciée. On a constaté certains ictères que les examens complémentaires caractérisent comme des ictères par obstruction des voies biliaires intrahépatiques. L’évolution en est le plus souvent bénigne. On a décrit des complications cutanées à type de dermolucite érythémateuse chez les malades, ainsi que des dermatoses allergiques chez le personnel infirmier. Ces dernières s’admettent au nombre des maladies professionnelles. Enfin, il existe un problème d’action des neuroleptiques sur la comitialité. En fait, ils sont dépourvus d’activité anticomitiale. Ils peuvent même aggraver certaines épilepsies, en particulier le petit mal ainsi que le montre l’activation de l’E.E.G.
Un dernier groupe de manifestations secondaires est caractéristique. Il s’agit de syndrome neuroleptique particulièrement étudié par Delay et ses collaborateurs. Ce syndrome consiste en différentes manifestations extrapyramidales réalisant les aspects classiques des complications post-enchépalitiques :
a) Syndrome akinétique, avec bradykinésieamimie, faciés figé, perte des mouvements automatiques ;
b) Syndrome akinétohypertonique associant agitation et tremblement ;
c) Enfin, une forme plus rare, la forme hyperkinétique avec myoclonies, sursauts, kinésies paradoxales, trismus, torticolis, crises oculogyres, manifestations choréo-athétosiques voire hystéroides, avec dystonies d’attitude, spasme de torsion et crises en opisthotonos. Ceci reproduit la forme hyperkinétique de Sigard et Pierre Marie des complications neurologiques post-encéphalitiques.
On pourrait croire qu’il s’agit là de complications, mais certains auteurs recherchent systématiquement l’obtention de tells syndromes extrapyramidaux dans la cure neuroleptique, et en font un critère d’efficacité. De toutes façons, ils disparaissent avec la fin du traitement.
Mécanismes d’action: – Tout ceci pose le problème des mécanismes d’action des neuroleptiques. On a invoqué de nombreuses théories : action hypnique, action anti-adrénergique, action sur la sérotonine et les médiateurs chimiques, etc. Quoi qu’il en soit, toutes les données convergent pour démontrer que le point d’application des neuroleptiques semble être les noyaux gris de la base et la région sous-thalamique. Le syndrome neuroleptique qui mime à s’y méprendre les tableaux post-encéphalitiques le prouve sur le plan Clinique, et les expériences par la chlorpromazine marquée par le soufre radioactive S 35 qui se fixe électivement sur les noyaux gris en apportent la prévue expérimentale.
(On trouvera des mises au point détaillées sur les neuroleptiques dans le rapport de Deniker au IIe Congrès international de Psychiatrie de Zurich en 1957: Hibernothérapies et médications neuroleptiques en thérapeutique psychiatrique, et dans le rapport de Gayral au LVe Congrès des Médecins aliénistes et neurologistes de France et des Pays de Langue française, Lyon, 1957 : Nouvelle chimiothérapie en psychiatrie).
L. Israël.
Voir aussi :
