Troubles caractériels en psychiatrie
Nous les étudierons séparément chez l’enfant où ils sont d’une grande importance, et chez l’adulte.
1. Troubles caractériels chez l’enfant
Ils dominent les troubles de l’adaptation familiale, scolaire et sociale, peuvent précéder ou conditionner des états névrotiques ou psychologiques.
Ils sont, dans leurs formes, leur évolution et leurs réactions, très notablement différents et ceux de l’adulte.
1. Genèse et conditionnement des troubles.
Ils résultent en général d’un nombre multiple de causes convergentes (d’où le danger des explications univoques et des sectarismes d’écoles) et demandent pour être élucidés complètement une enquête médico-sociale approfondie, une étude psychologique aidée de tests appropriés et une observation bioclinique nécessitant, dans les cas graves et difficiles, un séjour de plusieurs mois en centre spécialisé (dot le rôle pourra être en même temps thérapeutique). Un grand nombre des éléments mis en évidence comportera un double aspect biologique et psychologique. Pour la commodité de l’exposé, on distinguera cependant :
a) Un terrain biopathologique où s’inscrivent :
– Des facteurs héréditaires, psychopathiques et autres; l’hérédo-alcoolisme paraît souvent une cause bien que nié par certains auteurs ;
– Toutes les données historiques prénatales (grossesses perturbées), obstétricales (accouchements dystociques), néo-natales et de la première enfance (encéphalopathies convulsivantes ou non, endocrinopathies…) Certains ne se révèlent qu’après une longue période de latence ou même à l’âge adulte.
b) Les données historiques psychosociologiques : d’abord, le cadre familial, sa formation ou son inexistence, sa cohésion ou sa dissociation – celle-ci se retrouvant avec une extrême fréquence et jouant un rôle pathogène certain : son climat, les valeurs et les exemples qui y règnent.
Les erreurs éducatives méritent un examen approfondi : réjection, abandon avoué ou camouflé, froideur, sévérité excessive, mauvais traitement et toutes autres conduites aboutissant à une frustration affective grave pour l’enfant; à l’opposé, du moins en apparence, les parents hyperprotecteurs, couveurs, perfectionnistes, sans autorité.
Les étapes de l’existence, dès la naissance, apportent chacune ses épreuves et ses risques : les psychanalystes ont beaucoup insisté sur le traumatisme de la naissance (si discutable), le sevrage mal accepté parce que trop tardif, le contrôle sphinctérien exigé trop tôt, le développement des divers complexes (v. ce mot), en particulier de l’Œdipe et la jalousie fraternelle.
Plus faciles à démontrer, les carences de soins maternels (sans lesquels le développement harmonieux de l’affectivité n’est guère concevable), les séparations traumatisantes et les placements successifs multiples.
c) Les conditions de vie enfin (logements insuffisants, surpeuplés, insalubres, paupérisme mal accepté, rivalité de clans, de groupes sociaux, transplantation et hostilité de la population locale) doivent être bien étudiées ainsi que toute situation pénible vécue présentement ou antérieurement dans la famille et hors de la famille.
2. Étude psychologique et clinique
Il nous paraît logique d’étudier d’une part les dynamismes et les forces qui sont susceptibles de modifier le comportement dans un sens pathologique, d’autre part les états ou structures morbides que l’observation met en évidence.
a) Les dynamismes : ce sont les forces qui guident les conduites parfois d’une manière convergente, parfois d’une manière anarchique et contradictoire; ils se manifestent d’une manière permanente, ou seulement dans certaines circonstances ou même restent à l’état latent pendant de longues années, tout au moins dans la vie consciente. L’analyse des rêves, les examens projectifs peuvent en révéler l’existence; ils contribuent à la formation des structures.
Les noms varieront en fonction des écoles, mais des rapprochements paraissent possibles.
Agressivité et réaction d’opposition Heuyer et Dublineau) résultant d’une frustration affective ou de la non-acceptation des facteurs ci-dessus. Elle peut être localisée sur un individu, l’un des ascendants ou le substitut qui le représente (le maître d’école par exemple). Elle peut être diffuse, généralisée rendant l’enfant intenable dans sa famille, à l’école, dans le quartier lorsqu’elle se manifeste sous une forme active ; mais, camouflée et passive, elle risque davantage encore de persister et de compromettre le rendement scolaire, l’adaptation sociale et même l’harmonie familiale. Une propension incoercible à la taquinerie nous paraît constituer une forme intermédiaire fréquente.
À l’inverse, l’inhibition, la démission, représentent aussi, malgré les apparences, un dynamisme qui, pour être un frein, n’agit pas moins sur le comportement : l’enfant renonce à lutter parfois d’emblée, parfois par des raisons d’asthénie physique ou psychique, adopte une attitude de fatalisme, d’indifférence totales à tous les stimuli émanant de l’adulte. L’un sombre dans la morosité muette, tel autre dans l’indifférence narquoise; un troisième se réfugie dans un univers à lui où le conduisent ses rêvasseries, ou qu’il anime de ses jeux ou de ses fictions.
L’inhibition revêt sa forme maxima dans le blocage qui fige les processus intellectuels dans un état quasi stuporeux et interdit à l’occasion toute activité motrice ; les blocages de langage participent de ces deux processus.
L’imitation a toujours été considérée comme une réaction banale de l’enfant; il serait inexact de n’y voir qu’un automatisme inférieur, une attitude simiesque. L’enfant imite pour comprendre, il est plus apte à assimiler par l’action que par conceptualisation. Mais il imite aussi parce qu’il s’identifie au personnage qu’il sait ou qu’il sent le plus proche de lui. Qu’un individu inadapté l’impressionne par son assurance, son audace, sa force, son bagoût, ses excentricités et voilà déclenché le processus qui inspirera désormais sa conduite. Normalement, c’est au sein de sa famille que l’enfant trouve ses premiers modèles d’identification. C’est d’abord la mère; il faut savoir que le modèle peut être paradoxalement un père brutal dont il imite les violences même s’il en a souffert.
Les sentiments d’infériorité souvent inhibitoires sont à l’origine d’un autre dynamisme dit de compensation, qui conditionne bien des inadaptations caractérielles : certains enfants chétifs compensent leur impuissance physique par une agressivité taquine ou cherchent à la surcompenser par une réussite sur ce même plan physique ; certains débiles ou certains dyslexiques compensent leurs échecs scolaires par une turbulence ou des excentricités ou ils croient se revaloriser.
Un grand nombre de symptômes, de complexes, de mécanismes de défense peuvent être considérés comme des éléments dynamiques et non comme des termes seulement descriptifs ou explicatifs : ainsi le narcissisme conduit à l’autisme ou à une perversion sexuelle; le refus de grandir conduit à des attitudes d’infantilisme, retarde le contrôle sphinctérien, etc. Mais à partir du moment où nous arrivons à des comportements à base d’angoisse ou à tendance hypersymbolique et désocialisante, nous sortons du cadre des troubles du caractère pour aboutir à la névrose et à la psychose.
b) Les structures : pour des raisons théoriques, certaines écoles croient pouvoir expliquer tous les tableaux psychologiques et psychopathiques par les dynamismes et rejettent les cadres nosologiques.
Cliniquement, on doit bien constater qu’il y a des groupements symptomatiques électifs, des types et des entités dont il ne faut pas surestimer la pérennité et l’authenticité, mais qui n’en restent pas moins des repères commodes et d’une réelle valeur pour le pronostic, la rééducation, les conduites psychothérapiques. La mise en évidence des dynamismes et de leur conditionnement reste d’ailleurs une tâche ardue pleine encore d’inconnus et d’imprécisions. Seuls des spécialistes hautement qualifiés peuvent s’y atteler.
Toute une série d’approches peut être utilisée pour discerner des structures, agir sur elles et dépasser le cadre descriptif courant et rudimentaire que constitue l’énumération des qualités et des défauts : il n’y a pas d’enfants doux, courageux, obéissants, pas plus qu’il n’y a d’enfants paresseux, menteurs, coléreux, mais seulement des structures complexes où apparaissent d’une manière préférentielle et dans des situations données tel ou tel de cas traits, le trait opposé dit « couplé » pouvant s’observer chez les mêmes enfants dans des situations différentes.
Ces approches envisagées dans une perspective somatique, psychologique, psychiatrique ou mixte n’ont pas toutes la même valeur pratique.
Nous nous limiterons à la considération de trois étages :
1e Approche caractérologique : la typologie Heymans-Wiersma-Le Senne connaît une grande faveur dans les milieux universitaires ; facilement assimilable par des observateurs non spécialisés, elle suffit à rendre compte chez l’enfant d’un grand nombre d’attitudes et de troubles du comportement simplement réactionnels à une situation défavorable, à une erreur éducative. Elle permet une intéressante description différentielle des hyperémotifs : EnAP, excito-émotifs, extravertis, turbulents et instables toujours en quête d’un public; EnAs, inhibo-émotifs introvertis, éminemment sensibles et vulnérables, dont il faut savoir respecte la valeur essentielle (l’intimité) et qui sont, avec les précédents, des candidats d’élection à la névrose; les EAP et les EAS, comme tous les actifs, disposent de défenses beaucoup plus sérieuses contre l’inadaptation.
En dehors des émotifs, les nE actifs (nEAP et nEAS) se rencontrent rarement aussi chez les caractériels. Par contre, les nEnAP constitueront avec les EnAP les plus forts contingents de délinquants ; les nEnAS s’enlisent volontiers dans l’inertie scolaire.
2e L’approche séméiologique : elle n’est utilisable, en principe, qu’en vue d’une étude plus exhaustive, mais chez l’enfant, dont la plasticité psychique reste grande, il est prudent de ne pas vouloir à tout prix identifier des structures plus complexes qui n’existent pas encore.
Schématiquement, on peut distinguer :
a) Des inadaptés de l’émotivité : les hyperémotifs, dont nous avons parlé plus haut et les anxieux. Chez les premiers, l’émotion s’exprime à la suite de stimuli bénins avec une intensité excessive (plus visible chez les extravertis, les primaires, les sympathicotoniques) ou pendant une durée excessive chez les introvertis secondaires, vagotoniques, mais toujours à la suite d’une cause consciente. Chez l’anxieux, au contraire, la cause n’est plus consciente, et le malaise, surtout chez l’enfant, n’est pas toujours facilement décelable. Il pourra prendre des formes multiples et se retrouver à la base de divers états névrotiques.
b) Des inadaptés de l’énergétique et de l’activité : hypersthéniques, turbulents, bruyants, toujours excités, insupportables à l’école comme dans leur famille et peu modifiables par les sanctions. Ils ne peuvent guère se modifier que dans une vie de plein air, avec activité manuelle et jeux d’éducation physique judicieusement dirigés dans un climat tolérant, mais sans faiblesse, où la rééducation de freinage se fait progressivement et où les règlements de conflits avec l’entourage interrompent à leur source tous les cercles vicieux qui pourraient entretenir l’excitation.
Les instables sont des sujets incapables de garder une même attitude, l’immobilité et le silence en particulier, incapables aussi de fixer leur attention, de se tenir longtemps à une même activité, même ludique. Ils sont souvent, mais non forcément, des hypersthéniques.
Ces derniers sont fréquemment aussi des impulsifs, mais il y a des impulsions qui naissent chez des sujets cales ; leur caractéristique est de se manifester avec la soudaineté et la brutalité d’une explosion et d’échapper au contrôle de la personnalité. Fréquente chez les déséquilibrés, les délinquants, elle prend sa forme la plus typique et la plus violente chez les épileptiques , une allure discrète dans certaines situations conflictuelles (réactions de circuit de Kretschmer).
On trouve une forme déficitaire de l’énergétique, de la vitalité, de l’activité dans les états asthéniques ; malgré les intrication psychosomatiques fréquentes, il faut toujours rechercher le substitut biologique possible d’une asthénie (mauvais fonctionnement thyroïdien, surrénal, hépato-digestif, primo-infection, etc.). De même, il ne faut pas qualifier d’asthénie la simple non-activité des caractérologues.
Le traitement médical de ces troubles (asthéniques exceptés) repose sur les classiques petits sédatifs et antispasmodiques mineurs, les barbituriques à doses filées, le calcium associé à ses fixateurs ; les tranquillisants s’adressent aux anxieux ; les EnAs paraissent avoir trouvé un médicament d’élection dans les anti-agapactiques (covatine) ; les grands hypersthéniques réagissent favorablement aux psycholeptiques ; chlorpromazine à doses progressives ou en cures de sommeil discontinues : réserpine (à éviter chez les épileptiques).
Les asthéniques bénéficieront, suivant leurs insuffisances physiologiques individuelles, des divers neuro et psychotoniques, des stimulants de la nutrition. Mais il importera de se méfier des cas fréquents d’asthéniques excitables ou anxieux chez lesquels il faut éviter thyroïde, arsenic, maxiton ou équivalents.
3. L’approche nosologique : sans entrer dans le domaine des névroses et psychoses, la théorie des constitutions (v. ce mot) croit pouvoir discerner des ébauches de ces états, héréditaires et latents pendant une durée variable, pouvant ensuite se développer pour donner une psychose maniaque dépressive (constitution cyclothymique), un délire progressif (constitution paranoïaque), des accidents hystériques (qu’on a trop lié à la constitution mytho-maniaque), une névrose émotive (constitution hyperémotive), une délinquance à répétition avec amoralité foncière (constitution perverse si discutable chez l’enfant). On décrit de même des états schizoïdes, épileptoïdes, des déséquilibres divers.
Heuyer et la plupart des auteurs contemporains ne veulent admettre que des tendances plastiques qui peuvent s’associer, se neutraliser ou s’exalter réciproquement et, en fin de compte, donner un nombre infini de réalités cliniques.
Bien qu’habituellement antinosologiques, les psychanalystes ont décrit des névroses de caractère qui ne coupent pas tous les ponts avec la psychiatrie traditionnelle (caractères paranoïaques, pervers, schizoïdes, hystériques, obsessionnels, phobiques). Ils apportent des types supplémentaires (masochistes, narcissiques) et des formations réactionnelles spéciales, fonction des stades évolutifs : caractère oral (recherche de dépendance, passivité ou au contraire revendication violente); caractère anal (ponctualité, parcimonie, autoritarisme on entêtement) ; caractère phalique (téméraire, agressif, etc.).
3 Diagnostic, pronostic, traitement
Ce que nous avons dit de la genèse et du conditionnement des troubles du caractère indique dans quel esprit et par quelles méthodes doivent être poussées les investigations.
L’étude psychoclinique montre que, chez l’enfant, on se trouve plus souvent devant des manifestations réactionnelles, des virtualités susceptibles de se développer, mais sans un déterminisme étroit : le diagnostic ne peut se résumer en une étiquette; il s’exprime par une synthèse polydimensionnelle relevant de disciplines multiples ; il est un travail d’équipe; le pronostic ressort de l’ensemble des données réunies. Cette synthèse n’est pas une juxtaposition de symptômes : elle doit être une étude historique complétée éventuellement par les enseignements d’un placement en centre spécialisé. Nous disons « enseignement » et non « observation » car il s’agit d’une expérience nouvelle que l’on fait vivre à l’enfant et qui ne répètera pas obligatoirement ce qu’aurait donné l’observation dans le milieu antérieur.
Cette expérience, entreprise avec discernement, sera bien souvent en même temps curatrice, soit par le déconditionnement des conduites morbides résultant d’un changement d’ambiance et de situation, soit par les mesures psycho-sociothérapiques mises en œuvre, soit par les traitements biologiques institués.
Même en dehors des établissements, il faut renoncer à ce schéma dangereux des 3 étapes (diagnostique, pronostic, traitement; qui risque de donner des indications fallacieuses, de décevoir l’enfant et de le bloquer, compromettant ainsi son amélioration ultérieure. Chaque contact avec l’enfant est un acte qui engage, qui modifie les données du problème. On ne saurait le concevoir hors du souci immédiat et constant d’améliorer ou de guérir.
II. Troubles du caractère chez l’adulte
On peut, dans une certaine mesure, considérer le caractère comme définitivement formé et stabilisé à l’âge adulte; mais les anomalies constitutionnelles ou acquises, qui ne se sont pas amendées, vont persister et créer dans certaines circonstances des situations difficiles au point de vue social.
Par ailleurs, un caractère normal peut subir des altérations ou des modifications sous l’influence d’un processus morbide. Il s’agit alors d’accidents pathologiques symptomatiques.
Rappelons, au préalable, qu’il peut exister des variations purement physiologiques du caractère.
Ce sont ces 3 aspects que nous allons envisager.
1. Modifications et variations physiologiques du caractère
Il est banal de rappeler que le caractère peut subir, dans une certaine mesure et chez certains sujets, le contrecoup des fluctuations de l’équilibre physiologique et de la santé générale.
Il faut signaler aussi les modifications du caractère en rapport avec les épisodes de la vie génitale de la femme : puberté, règles, grossesse, ménopause .
La présénilité, la sénescence sont souvent marquées par des modifications de caractère dont le tonus peut plus ou moins fléchir.
2. Anormaux du caractère
En dehors de toute agression pathologique, certaines exagérations ou certaines anomalies des tendances caractérielles peuvent rendre la vie sociale difficile chez certains sujets et entraîner des désordres qui peuvent aller jusqu’à créer des situations médico-légales. Rappelons simplement le cas des paranoïaques, des jaloux, des impulsifs (dont le tempérament, épileptique est la forme extrême), de quelques caractères faibles qui se laissent facilement pervertir et entraîner dans la voie de la délinquance; enfin de quelques exaltés sur le plan politique ou religieux. Toutes ces situations sont étudiées à leurs rubriques respective.
3. Modifications pathologiques acquises du caractère
On peut les observer à l’occasion d’états morbides divers et à des moments variables de leur évolution.
a) Névroses et psychonévroses – C’est encore dans le domaine de l’affectivité que nous trouvons les occasions les plus fréquentes et les plus marquantes de l’altération du caractère, accompagnées presque toujours de modifications de l’humeur et du comportement : conflits affectifs, émotions répétées et prolongées, pouvant faire fléchir la résistance morale. Toutes les altérations caractérielles qu’elles entraînent font partie intégrante des névroses diverses ou des états réactionnels qui les expriment. Elles sont étudiées avec eux.
b) Processus organiques et psychopathies évolutives. – 1) Les modifications du caractère se présentent parfois comme de véritables prodromes d’une affection organique cérébrale (méningo-encéphalites), P.G., sénilité, artério-sclérose, etc.); d’autres annoncent l’installation d’un processus dissociatif (schizophrénie) ou d’un délire chronique de quelque nature qu’il soit.
Mentionnons aussi la dégradation précoce et progressive du caractère chez les alcooliques et les sujets soumis à la tyrannie d’autres toxicomanies.
2. Les troubles du caractère presque toujours associés à ceux de l’humeur et du comportement, sont la traduction de beaucoup de psychoses en pleine évolution : psychoses maniaques dépressives, délires chroniques, démences constituées. Ils font partie intégrante de la symptomatologie générale et ne constituent pas un élément sémiologique de valeur spécifique particulière.
3. Enfin, les troubles du caractère, quelles qu’en soient la nature et l’origine, peuvent s’installer à titre de séquelles définitives après la résolution de certains processus cérébraux : séquelles post-encéphalitiques, post-confusionnelles, post-commotionnelles.
Tous ces troubles du caractère quelles qu’en soient la nature et l’origine, peuvent entraîner des réactions médico-légales.
À lire aussi :
