Traumatismes crâniens en psychiatrie
Qu’ils soient ouverts ou fermés, les traumatismes crâniens entraînent toujours des perturbations neuropsychiques d’intensité, de durée et de gravité variables.
a) Dans la plupart des cas, tout se résume au tableau de la commotion cérébrale à ses divers degrés avec ses phases évolutives, ses épisodes ou ses séquelles possibles : les manifestations commotionnelles sont étudiées ailleurs (v. Commotion).
b) En dehors des accidents de la commotion on observe chez les traumatisés du crâne des manifestations psychiques, imputables à d’autres mécanismes que l’ébranlement commotionnel diffus.
Les pertes de substances nerveuses, les destructions hémorragiques peuvent atteindre des zones de l’encéphale dont l’intégrité est nécessaire à certaines fonctions psychiques ou neuropsychiques. À côté des dissolutions générales, il y a des dissolutions locales (signes focaux), qui n’apparaissent on ne sont décelables qu’après la dissipation du coma initial. C’est ainsi que se découvriront des aphasies de profondeur et d’étendue variables, des agnosies associées on non à des déficits sensitifs ou sensoriels. Les blessures du carrefour pariéto-temporo-occipital sont à cet égard particulièrement dangereuses. Par contre, certaines zones corticales ont une tolérance remarquable et l’on a pu voir des pertes de substance énormes de la région frontale n’entraîner aucun déficit intellectuel notable; toutefois, les traumatismes frontaux subis par des enfants entraînent souvent de retards intellectuels et des défauts d’adaptation appréciables.
« L’accusé a été étranglé sans discussion ». (Jean Jaurès, Les preuves.)
Les complications infectieuses qui, autrefois, par le mécanisme d’encéphalites, de méningo-encéphalites, d’abcès cérébraux entraînaient des épisodes neuropsychiques aigus (agitation ou torpeur confusionnelle) sont devenues bien plus rares aujourd’hui, grâce aux antibiotiques et au progrès de la technique neurochirurgicale. Le pronostic immédiat et lointain des traumatismes en a été considérablement amélioré; les séquelles ont été réduites au minimum; en particulier, l’épilepsie posttraumatique et ses équivalents psychiques sont devenus plus rares.
c) D’accidents mécaniques ultérieurs (en particuliers, hématomes tardifs) peuvent se signaler à l’attention par des modifications du comportement, de l’obtusion avec céphalées et d’autres signes d’hypertension crânienne (stase papillaire), donnant l’alerte à qui sait les observer et les relever.
Traumatismes crâniens et névroses
Il est un aspect des traumatismes crâniens auquel on n’attache peut-être pas assez d’importance, c’est l’aspect purement psychologique.
Si le traumatisme a déterminé une perte de connaissance, il est ressenti par le sujet comme une agression violente ayant réalisé l’anéantissement passager de la personnalité et par conséquent une véritable coupure dans son histoire. Souvent d’ailleurs, il est suivi d’une reconstitution incomplète de la personnalité antérieure : « Je ne suis pas le même », déclarent de nombreux traumatisés. La commotion peut donc être traumatisme psychique grave qui va susciter des réactions de défense psychiques, destinées à rétablir le mode névrotique, c’est-à-dire échapper à l’appareil normal de contrôle du Moi.
I. Caractères communs des névroses consécutives aux traumatismes du crâne
Ces névroses présentent des manifestations communes qu’elles partagent d’ailleurs avec toutes les névroses consécutives à des chocs affectifs. On peut les schématiser ainsi :
1) Blocage et affaiblissement des fonctions du Mot. – Baisse du contrôle et de l’initiative, baisse de l’intérêt sexuel et surtout régression vers des attitudes plus infantiles. Le sujet tend à se soustraire à ses responsabilités, à se placer sous la protection des adultes de son entourage et à confier à certains d’entre eux un rôle quasi parental ;
2) Crises émotives. – Qu’elles soient des crises d’angoisse ou de colère, elles constituent des décharges involontaires traduisant l’effort mal contrôlé des réactions de défense. Le traumatisé, envahi par le sentiment de frustration de sa puissance personnelle à l’occasion d’échec manifestera sa détresse par une crise. Parfois, celle-ci tend à reproduire symboliquement la situation traumatique ;
3) Troubles du sommeil. – Les réactions de défense névrotiques traduisent généralement un effort du sujet pour lutter contre sa diminution qu’il n’accepte pas. Elles s’accompagnent d’une tension psychique plus ou moins permanente qui ne permet pas la détente nécessaire au sommeil normal. Quand celle-ci est cependant possible, la lutte se poursuit dans le sommeil et suscite volontiers la reproduction, en rêve, du traumatisme. C’est là le phénomène de la répétition des situations traumatiques not intégrées par le Moi ;
4) Les « bénéfices secondaires » sont un autre aspect important des névroses traumatiques. Ils consistent en l’exploitation inconsciente des symptômes et de l’état névrotique en général, aux fins d’obtenir de la part de l’entourage des attitudes affectives réconfortantes et protectrices. Ils peuvent aller jusqu’à un véritable parasitisme matériel, le sujet renonçant par exemple au travail et laissant à sa femme les soucis de la subsistance.
II. Types de névroses
Elles sont extrêmement variées sans pouvoir toutefois revêtir toutes les formes cliniques des psychonévroses.
Les plus fréquentes sont les névroses anxieuses et dépressives à symptomatologie neurasthénique ou hypocondriaque, caractérisées par le repli narcissique sur les sensations, représentations et affects se rattachant au propre corps.
Viennent ensuite les hystéries avec toutes leurs modalités de conversion : crises, astasie-abasie, tremblements, tics, bégaiements, algies, amnésies, etc.
Une place importante doit être faite aux attitudes revendicatrices; refusant d’accepter son impotence, le sujet, en vertu des mécanismes de projection névrotiques, mobilise toute son affectivité et ses mécanismes de défense dans les démarches processives qui caractérisent la sinistrose de Brissaud, névrose de rente de certains auteurs.
Enfin, il convient de rappeler le refuge névrotique dans l’alcoolisme qui contribue souvent à aggraver les séquelles post-commotionnelles et à précipiter la déchéance sociale.
III. Problèmes pratiques
1) Diagnostic.
Il est évident que le diagnostic de névrose ne doit pas être porté à la légère. Il convient d’abord, en présence d’un traumatisé du crâne, de faire un bilan organique, et en particulier neurologique; il arrive parfois que des sujets considérés comme neurasthéniques ou hystériques soient porteurs d’un hématome sous-dural latent, que l’électro-encéphalogramme indique des perturbations cérébrales sérieuses, que l’encéphalographie gazeuse révèle une atrophie cérébrale.
D’autre part, il faut rechercher avec soin les dispositions psychopathiques ou névrotiques antérieures au traumatisme : certains sujets ont déjà présenté des épisodes pathologiques à d’autres occasions. Le traumatisme n’est qu’un choc affectif supplémentaire qui réactive une névrose assez bien compensée.
2) Thérapeutique.
- L’encéphalographie gazeuse, qui ne doit être pratiquée qu’avec les précautions d’usage et après un délai de plusieurs mois, a parfois une action thérapeutique.
- La cure de sommeil est indiquée chez les sujets dont la névrose comporte de l’angoisse, une tension psychique permanente, de l’insomnie ou des algies. Elle doit être faite en clinique.
- La psychothérapie est particulièrement efficace chez les hystériques. Elle échoue très souvent dans les formes neurasthéniques et hypocondriaques et plus encore dans la sinistrose.
Il est très important de ne pas prolonger trop longtemps le congé initial d’incapacité de travail : l’oisiveté cultivée dans les services hospitaliers et les maisons de cure risque, si elle dure trop, de favoriser le repli narcissique et la quête des bénéfices secondaires. Il faut reconnaître cependant que la réadaptation précoce au travail est parfois difficile parce que le sujet, sans être incapable de tout travail, n’est plus en mesure de reprendre son travail habituel. Certains bénéficieraient utilement d’un Centre de Réadaptation professionnelle qui effectuerait l’apprentissage accéléré d’un métier approprié aux capacités restantes. On ne doit pas se cacher que, même dans des conditions optima, un certain nombre de névroses post-traumatiques restent irrécupérables et incurables.
3. Aspects médico-légaux.
L’estimation de l’incapacité de travail dans les névroses post-traumatiques est extrêmement délicate : ne disposant pas de signes de signes organiques objectifs, le médecin doit savoir interpréter les plaintes subjectives, discerner les manifestations névrotiques des exagérations intéressées et évaluer le handicap réel qui résulte des premières dans l’exercice du métier. Beaucoup de médecins adoptent l’attitude commode qui consiste à ne tenir compte que des signes organiques objectifs. Ils font preuve d’un matérialisme grossier qui refuse de considérer les réalités psychologiques. Ils manifestent le même mépris pour les troubles neurovégétatifs, souvent très importants, mais d’interprétation difficile, qui accompagnent bon nombre de névroses. Dans le même ordre d’idées, il existe un « dogme » selon lequel tout syndrome post-commotionnel, comportant ou non une névrose, doit disparaître totalement dans les deux années qui suivent le traumatisme. C’est là une affirmation gratuite et fantaisiste que l’observation dément tous les jours.
Ces préjugés conduisent à des refus injustifiés de pension ou à la sous-estimation des taux d’incapacité et sont responsables de la plupart des recours en appel et des procédures interminables.
Ils nous amènent à analyser l’attitude du médecin à l’égard de ces malades particuliers qui ne lui offrent pas les satisfactions des symptômes organiques francs et palpables. Deux excès se rencontrent devant une névrose : ou bien le médecin s’attendrit, tend à s’identifier au malade, ne cherche nullement à lui montrer les mécanismes psychologiques en cause dans ses troubles et lui procure des « bénéfices secondaires » (congés excessifs, taux d’incapacité surestimés, etc.), qui entretiennent et aggravent la régression infantile; ou bien au contraire, irrité par les plaintes ou l’infantilisme du sujet, le médecin réagit par un contre-transfert agressif qui lui aussi aggravera la névrose soit en suscitant des réactions persécutives et revendicatrices, soit en flattant des tendances masochistes préexistantes.
La seule attitude correcte, pour l’expert comme pour le médecin traitant, est celle de la « neutralité bienveillante » qui sait écouter les plaintes, essaye d’en interpréter la signification, mais ne se laisse pas envelopper par les manœuvres de l’affectivité névrotique du patient. C’est à cette seule condition que le jugement du médecin restera objectif et valable.
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