Sénilité, Démence sénile

Sénilité, Démence sénile

Sénilité. – La sénilité est l’aspect pathologique de la vieillesse. Elle s’oppose sous cet angle à la sénescence.

Elle fait suite, le plus souvent et par degrés, à l’état présénile, mais peut apparaître d’emblée.

Elle n’a pas d’âge déterminé, bien qu’on ait parfois prétendu fixer celui-ci arbitrairement vers 70 ans.

Elle est, par contre, sous la dépendance étroite de différents facteurs qui se conjuguent avec l’âge et agissent surtout par leur accumulation. L’influence de l’hérédité n’est pas niable. Mais on reconnaît surtout un rôle déterminant aux affections antérieures : traumatismes physiques et émotionnels, infections générales et focales variées, intoxications (en particulier alcool et tabac).

Les facteurs de sénilisation agissent sur les cellules nerveuses, soit directement, soit par l’intermédiaire de troubles métaboliques et de la circulation cérébrale.

Les lésions séniles, dont la note dominante est l’atrophie, altèrent en effet toute l’économie (système cardio-vasculaire et rénal, squelette, musculatures lisse et striée, tissu adipeux, revêtement cutané et phanères). Mais, ces altérations ne sont habituellement pas uniformes (Demange), ce qui permet de décrire des sénilités locales ou à prédominance locale ((Truelle).

Les grandes fonctions (appétit, sommeil) sont généralement diminuées, plus rarement et paradoxalement exaltées. Les forces et la résistance sont amoindries. La maladresse des mouvements, le tremblement (écriture, incertaine, voix chevrotante), le dérèglement des organes des sens (hypoacusie, presbytie), l’oblitération de la sensibilité générale, l’émoussement des réflexes tendineux et oculaires mettent l’accent sur l’importance relativement prépondérante des atteintes myoneuronales.

Sur le plan psychique, l’involution sénile réalise – mais alors d’une façon permanente et irréversible – les troubles décrits à propos des petits accidents de la présénilité. Si nombre d’entre eux dérivent par exagération des tendances incluses dans les structures mentales de la sénescence, ils s’en distinguent par l’intervention d’un élément capital d’affaiblissement intellectuel (v. ces mots) centré sur l’effondrement des facultés de synthèse.

L’involution n’est d’ailleurs pas toujours progressivement régulière; le fléchissement de l’intelligence peut se faire par étapes souvent conditionnées par des baisses plus ou moins rémissibles du régime circulatoire.

Démence sénile. – Anatomie pathologique – La démence sénile est conditionnée par des lésions anatomo-pathologiques dominantes sur l’encéphale et ses enveloppes (« cerveau sénile » de Léri).

La dure-mère peut présenter des zones de pachyméningite avec ou sans hématomes, des adhérences osseuses ou piales, des plaques de calcification. La pie-mère est modifiée d’épaisseur.

Les vaisseaux, surtout gros et moyens, sont entachés d’athérome, souvent d’ectasies locales.

On note constamment une diminution du volume et du poids des hémisphères (Parchappe). Cette atrophie est surtout marquée dans les 2/3 antérieurs des hémisphères (Leri). Les circonvolutions apparaissent amincies et les sillons, au contraire, élargis. Les cavités ventriculaires ont une capacité accrue constatable sur le vivant à l’encéphalographie gazeuse et leurs parois offrent souvent un aspect granuleux ou ridé (P. Marie), dû à l’épendymite chronique.

L’atrophie très irrégulièrement répartie en topographie, est histologiquement, prédominante dans la substance blanche, surtout au sommet des circonvolutions. Les coupes peuvent présenter des aspects variés dont les plus remarquables sont l’état criblé ou l’état vermoulu de P. Marie.

Le microscope montre, dans les lésions séniles proprement dites, l’atteinte des cellules et des fibres nerveuses. Les cellules sont raréfiées en nombre par un processus dégénératif essentiel et primitif, prenant volontiers l’aspect granulo-vacuolaire; les fibres de projection comme l’association sont altérées, puis détruites.

Par contraste ou réellement, la névrologie se montre plus abondante. Les cellules sont relativement nombreuses, les fibres prolifèrent. Cette sclérose, quoique diffuse, présente deux pôles importants, l’un sous-piemérien, l’autre sous-épendymaire. Elle aboutit encore à la formation d’îlots ou de plaques de sclérose miliaire, les « tourbillons » de Redlich, surtout visibles dans la couche moyenne du cortex.

Dans l’ensemble, les lésions décrites affectent principalement les 2e, 3e, et 6e couches de l’écorce cérébrale.

Il faut insister ici sur le fait que, dans le cerveau des déments séniles, on doit distinguer deux aspects particuliers :

1. L’un correspond à la « démence sénile pure (Tinel, L. Marchand) et est caractérisé par une atrophie simple avec raréfaction et disparition d’une certaine quantité de cellules nerveuses, prolifération de la névroglie et plaques argentophiles ; il s’agit dans ces cas d’une simple lésion abiotrophoque, d’origine hérédodégénérative, sans lésion inflammatoire ni vasculaire ;

2. Le plus souvent, il y a association de lésions vasculaires relevant de l’artériosclérose cérébrale concomitante (et constituant des lésions artériopathiques dans la sénilité), les autres, multiples et plus minimes, propres à la sénilité (foyers lacunaires de désintégration portant surtout sur les noyaux opto-striés), les dernières, en foyers miliaires, irrégulièrement distribuées dans le cerveau et plus ou moins mal limitées (apoplexie capillaire de Cruveilhier, ramollissements, gliose périvasculaire d’Alzheimer, oblitérations capillaires. Plaques de sclérose péri et paravasculaire), entraînant avec ou sans l’appoint de processus inflammatoires qu’ils favorisent, une dégénérescence qui se combine avec l’atrophie primitive sans discrimination possible bien souvent. On conçoit que les transitions soient parfois difficiles à saisir entre la démence sénile pure et les diverses formes souvent plus distinctes – de la démence artériopathique.

Étude clinique. – Cliniquement, le début de la démence sénile simple est insidieux. On la voit, quoique rarement, succéder à un choc émotif, à une dépression d’allure neurasthénique, apparaître à la suite d’une maladie intercurrente, d’un surmenage. Le plus souvent, on passe par transitions insaisissables de la sénescence à l’insuffisance démentielle irréversible.

Dans cette phase initiale, les facultés intellectuelles sont relativement peu touchées; néanmoins la mémoire de fixation s’altère, interdisant les acquisitions nouvelles; le sujet vit sur le stock de ses connaissances antérieures. Parallèlement, la curiosité ralentit ses élans (auto-observation de J.-J. Rousseau). Le jugement est moins nettement formulé, mais souvent conservé de sorte que le sénile est plus ou moins conscient de sa diminution et peut assister à sa déchéance; il s’en affecte parfois au point d’éprouver la tentation du suicide.

Les dispositions affectives sont plus apparentes. On peut noter des troubles de l’émotivité, une sensiblerie résultant d’une manière d’anaphylaxie morale, de l’anxiété parfois génératrice de véritables psychoses (peur d’avenir, de la mort prochaine), et qui contraste avec la sérénité de certains vieillards demeurés valides. On note encore le regret, né de la confrontation des abandons forcés du présent avec la coloration idéalisée des souvenirs attendris de l’enfance (J. Delay), la disparition des illusions, le scepticisme. Ces dernières dispositions viennent accroître la tendance au ralentissement de l’activité volontaire.

La sociabilité diminue, tandis que progresse l’égoïsme souvent manifesté d’une façon frappante par l’avarice ou la cupidité.

Néanmoins, les troubles de cette période restent d’une appréciation parfois délicate (utilité des tests).

À la période d’état, la détérioration est plus évidente. Dans la sphère intellectuelle, on retiendra la dégradation de la mémoire (amnésie de fixation avec oublis graves, pertes d’objets, rabâchage, difficulté d’évoquer les noms propres, de donner de précisions, l’extinction des souvenirs obéissant globalement à la loi de Ribot), qui s’accompagne volontiers de fausses reconnaissances et qui peut masquer la fabulation. L’imagination disparaît : c’est l’improductivité, la stéréotypie des actes et des paroles. Le jugement devient impossible, l’autocritique est perdue.

Dans la sphère affective, les troubles de la période précédente s’exagèrent. Plaintes et gémissements résument parfois toute l’activité du dément frappé d’apragmatisme et de perte de l’initiative. Le comportement général peut pourtant continuer à faire illusion, grâce à la persistance des automatismes dus aux habitudes sociales, mais ces apparences trompeuses sont facilement trahies (incongruités, puérilisme) quand des accidents plus sérieux n’attirent pas l’attention (fugues et égarements).

Deux types extrêmes signalent en clinique les aspects de la démence sénile : la forme apathique (inertie, marasme) et les formes agitées (turbulence nocturne en particulier).

C’est au cours de cette période d’état que l’on peut caractériser, à côté de la démence sénile simple, pure, objet de la présente description, les formes fabulantes, telles la presbyophrénie chronique de Wernicke (v. Presbyophrénie), et les formes délirantes qui sont assez fréquentes (érotisme, persécution, préjudice, jalousie, paranoïa, etc.) et prolongent habituellement les états délirants de la présénilité et évoluent par épisodes, ainsi que les formes compliquées appartenant plutôt au domaine de l’artèrio-sclérose cérébrale (v ce mot) : maladies de Pick, d’Alzheimer, formes paraplégiques, etc.

À la période terminale, toute façade s’est écroulée. La perte des contrôles moteurs entraîne le gâtisme, la ruine intellectuelle se consacre par la disparition du contact réel avec l’ambiance (méconnaissance des lieux et des personnes, oubli de la syntaxe et du vocabulaire souvent réduit à un jargon inintelligible, malpropreté, etc.).

La démence sénile simple ne comporte pas de traitement véritable (les formes complexes, neurologiques, délirantes pouvant, au contraire, bénéficier d’une thérapeutique active de ces complications). Seules, des précautions hygiéniques sont de mis pour soustraire dans la mesure du possible le dément aux affections intercurrentes capables de hâter sa fin et pouvant survenir du fait même de ses activités désordonnées ou de son inertie (pneumonie, troubles digestifs, injections urinaires, inanition, etc.).

On se trouvera rarement obligé de conseiller des mesures d’assistance hospitalière ou asilaire, sauf dans le cas d’abandon ou d’absence de famille. Le plus souvent, la conduite même turbulente du dément sénile reste compatible avec son maintien à domicile, et l’on a pu dire qu’il a besoin de sa routine pour continuer à vivre. Dans quelques cas particuliers, l’internement constituera cependant une mesure de sauvegarde pour les biens quand il n’aurait pas été possible de faire intervenir à temps un jugement d’interdiction.

Incidence médico-légales. – La capacité civile de l’affaibli sénile, sinon du dément confirmé, est l’objet de multiples litiges (contestations d’héritage, de donations, de validité de mariage contacté in extremis, etc.).

Or, les juges tranchent rarement le problème de l’annulation d’un acte accompli par un vieillard sans ordonner une expertise.

Le médecin commis à cet effet doit être prêt à déjouer bien des pièges (situations embrouillées, témoignages intéressés, douteux ou imprécis, etc.) Il sera donc très prudent, étudiera avec attention tous les documents de la cause, répétera ses examens. Le praticien aura recours au spécialiste pour démêler dans quelle mesure la volonté du vieillard aura été viciée par la démence à propos d’actes de sa vie familiale ou sociale rendue difficile par les variations de ses sentiments et ses contradictions, actes dont il a pu oublier les mobiles, voire la conception et l’exécution.

Sur le plan pénal, la démence sénile peut conduire à des infractions de gravité variable, depuis les incongruités en public et le faux exhibitionnisme par négligence, l’exhibition vraie, l’attentat à la pudeur et le viol par érotisme morbide, le vol absurde par cupidité ou collectionnisme, jusqu’à l’incendie par imprudence ou volontaire par vengeance.

C’est généralement au degré d’affaiblissement intellectuel que se jugera la détérioration psychique susceptible d’entraîner l’irresponsabilité.

Presbyophrénie

Forme particulière de la démence sénile, caractérisée par un mélange d’amnésie, de désorientation et de fabulation. Elle se rencontre surtout chez les femmes. Elle peut débuter par un délire confusionnel hallucinatoire, mais le plus souvent apparaît insidieusement, lentement et progressivement pour réaliser alors son tableau typique. Ces sujets gardent une apparence correcte, paraissent attentifs, ont conservé l’intégrité relative des fonctions verbales. Ils ont une allure aimable et enjouée, souvent rieuse, bavardant sans arrêt; leurs discours et leurs récits sont extravagants, imaginaires, pleins de lacunes, d’erreurs, d’invraisemblances et, variables d’un jour à l’autre, ils sont débités avec aisance, assurance et marqués d’une certaine approbativité. Ces séniles ignorent le milieu dans lequel ils vivent, ne connaissent pas leur âge, font souvent de fausses reconnaissances, mais restent parfois capables – en raison de leurs automatismes anciens – de bon sens apparent et de réponses appropriées.

Ce tableau clinique évoque davantage celui du syndrome de Korsakoff que celui de la démence sénile simple. En réalité, il conjugue les éléments de ces deux syndromes. Aussi l’a-t-on vu tour à tour apparenté à la démence sénile (Kraepelin), à la psychopolynévrite de Korsakoff (Dupré et Charpentier); enfin, à la confusion mentale chronique (Chaslin et Seglas).

Cette activité superficielle quoique discordante, cette survivance des automatismes d’éducation et de tenue peuvent masquer un certain temps d’affaiblissement foncier sous-jacent et retarder les mesures de protection qui s’imposent.

P. Léonardon.