Maniaque dépressive (psychose)
1. Historique. – Bien que les termes de « manie », de « mélancolie », de « lypémanie » fussent employés dès le début du XIXe siècle, leur signification restait très imprécise et ils absorbaient la plupart des maladies mentales : petit à petit, ils prirent leur individualité propre, comme autant d’entités distinctes et même opposées. C’est en 1851 que Falret souligna la succession possible d’un état d’agitation et d’un état de dépression, enchaînement auquel il donna le nom de « folie circulaire » ; en 1854, Baillarger décrivit cette alternance possible sous le nom de « folie à double forme » et, en 1860, au Congrès de Berlin, Magnan consolida de son autorité cet apparentement clinique.
2. Mais c’est surtout en Allemagne avec Kraepelin, que cette conception uniciste prit tout son développement et toute son ampleur. Dans la 6e édition de son Traité (1899), le grand psychiatre allemand donna les raisons de cette fusion sur le terrain clinique : identité des symptômes dans les manies et mélancolies dites simples et les manies et les mélancolies récidivantes, inexistence même des accès sans récidive. Dans la 7e édition de son ouvrage, il décrivit les fameux « états mixtes » qui furent l’objet de nombreuses discussions.
La vaste synthèse, créée par Kraepelin (et que ce dernier opposé à la synthèse encore plus vaste de sa dementia praecox), ne fut pas admise en France par tous les psychiatres. Sérieux, Deny, Capgras, Rogues de Fursac s’y rallèrent d’emblée, mais d’autres comme Régis, Gilbert Ballet, firent des réserves défendant l’autonomie de certaines formes cliniques particulières de manie et de mélancolie. Chaslin fit une critique assez vive des états mixtes.
Le temps a fait son œuvre ; personne ne conteste guère aujourd’hui la réalité de la psychose maniaque dépressive, constante dans sa nature constitutionnelle, une sous ses multiples aspects. Quelques-uns cependant lui préfèrent le vocable de « psychose périodique », qui souligne un de ses caractères essentiels.
II. Nature et conditions étiologiques. –
A) Prédisposition et hérédité. La psychose maniaque dépressive peut être aujourd’hui considérée comme la plus héréditaire des psychoses et d’une hérédité directe et similaire.
La constitution « cyclothymique » est généralement considérée comme sa base dans bien des cas ; toutefois, certains auteurs admettent qu’on peut entrer de plain-pied dans la manie ou la mélancolie, sans avoir eu au préalable des alternatives cycliques de l’humeur. Luxenburger va même jusqu’à nier l’apparentement de la constitution cyclothymique et la psychose circulaire.
A la notion d’un « constitutionnalisme rigide » et entièrement inné, la psychopathologie contemporaine a substitué la notion de « structure » qui tient compte de tous les éléments qui constituent la « personnalité », hérités ou acquis, y compris tous les facteurs extérieurs psychologiques ou organiques qui peuvent la modifier (Rouart, 1935).
Les travaux de Bleuler et de Kretschmer, sur les typologies psychologiques et somatiques, ont montré l’opposition fréquente entre les constitutions cycloïdes et schizoïdes ; les cycloïdes sont des « syntones » du type « pycnique » ; les schizoïdes, au contraire, ont rompu le contact vital avec l’ambiance pour un repli autistique et sont fréquemment du type « leptosome ».
La découverte plus récente d’une « fonction thymique », régulatrice de l’humeur dont le siège paraît bien être au niveau du diencéphale, a permis à certains auteurs (J. Delay) d’inscrire la psychose maniaque dépressive dans les dérégulations d’origine hypothalamique. Les résultats obtenus dans cette affection par les thérapeutiques de choc, lesquelles agissent électivement sur les centres diencéphaliques semblent bien avoir apporté une justification de cette conception.
Les études génétiques entreprises sur l’hérédité des maladies mentales ont montré la grande fréquence d’une hérédité similaire, la possibilité de majorations maniaques ou mélancoliques, alternant d’une génération à l’autre, le fait d’une apparition tardive comme la mélancolie d’involution, chez les sujets ayant des ascendants touchés plus précocement par les accidents de la psychose maniaque dépressive ; enfin, le phénomène inverse : accès précoce et dépression mélancolique chez de jeunes sujets dont les parents ou grands-parents ont présenté des psychoses périodiques plus tardives (« hérédité processive » de Heuyer et Logre).
Cette notion d’hérédité avait déjà été signalée par Falret. Kraepelin en souligna la très grande fréquence (80%).
De nombreuses statistiques (Hoffman, Langre, Wimmer, Rudin, Slatter, Luxenburger) ont insisté sur le caractère homologue et direct de cette hérédité ; mais Brousseau, qui a rassemblé tous ces faits dans son rapport au XLe Congrès des Aliénistes et Neurologistes (1936), remarque qu’il n’est pas possible toujours de leur appliquer la rigueur des lois mendéliennes et de dire s’il s’agit d’un caractère récessif ou dominant. À ce même Congrès, H. Claude, Rouart et Deshaies présentant une statistique comparative portant 83 familles des maniaques dépressifs et 136 des schizophrènes, trouvent dans la première série (cyclothymies) 61% d’hérédité similaire, 19,5% d’hérédité mixte et 19% seulement d’hérédité dissemblable ; dans la seconde série, au contraire (schizophrènes), on ne trouvait l’hérédité similaire que dans 17% des cas et 64% des cas d’hérédité dissemblable. Cette inversion des proportions dans les deux psychoses avait déjà été signalée par Boven, en 1915.
L’étude des jumeaux monozygotes univitellins (Francis Galton, Kallman), en resserrant les données du problème, n’a fait que confirmer la pureté et la spécificité de cette hérédité. La paire présente toujours les manifestations de l’une ou de l’autre phase, mais jamais d’exclusivité de l’une des deux formules. Kammerer, qui a fait une synthèse de ces études génétiques (rapport au Le Congrès des Méd. Al. et neur. de France et des pays de langue française, Luxembourg, 1952), rapporte même que Geyser a eu l’occasion (1940) d’examiner simultanément et de photographier deux jumeaux particulièrement démonstratifs à cet égard, l’un étant en état hypomaniaque, l’autre en pleine mélancolie.
Soulignons, en terminant ces considérations génétiques que le sexe féminin est plus fréquemment touché que le sexe masculin.
B) Facteurs accidentels. – D’autres facteurs que l’hérédité ont été mis en avant dans le déterminisme des accidents de la psychose maniaque dépressive : perturbations endocriniennes, infections, traumatismes crâniens, chocs émotifs, etc. Mais il s’agit, le plus souvent, de facteurs occasionnels pouvant soit agir sur un terrain prédisposé, soit modifier la structure de la personnalité.
On connait la liaison fréquente des accidents périodiques avec les phases de la vie génitale de la femme : règles, puberté, grossesse et accouchement, ménopause. On sait aussi que des maladies infectieuses peuvent provoquer la première apparition d’états maniaques ou mélancoliques, souvent embrumés de confusion mentale à leurs débuts.
Quant aux psychoses réactionnelles d’origine émotive, elles revêtent souvent la forme maniaque ou mélancolique.
« On a pu se demander si ces divers facteurs étaient susceptibles de créer la psychose maniaque dépressive et la faire surgir dans une lignée apparemment indemne jusqu’alors. Il n’est jamais possible, sans doute, d’éliminer la virtualité morbide intente ; mais il n’est pas interdit de penser non plus que ces processus peuvent aboutir à un remaniement de la personnalité ; une infection sérieuse peut réaliser une encéphalite végétative discrète, un bouleversement endocrinien comme celui qui accompagne un avortement, un accouchement, surtout s’il y a un petit syndrome infectieux, peuvent avoir leur répercussion sur les centres neurovégétatifs hypothalamiques ; cette zone hypothalamique se trouverait ainsi sensibilisée, en état d’allergie, et rendue plus vulnérable, à des causes occasionnelles ultérieures, même minimes ; on pourrait alors parler, selon l’expression de Mlle Pascal, de « psychose de sensibilisation ».
III. Aspects cliniques et évolutifs. – Nous renvoyons aux mots Manie, Mélancolie, États dépressifs, États mixtes, pour l’étude analytique des différents éléments symptomatiques constituant les tableaux classiques rencontrés dans la psychose maniaque dépressive.
Nous ne retiendrons ici que ce qui concerne l’intensité, le rythme, l’alternance des accès, ainsi qu’un certain nombre de problèmes évolutifs.
A) Intensité, rythme et alternance. –
a) En ce qui concerne l’intensité, il suffira de rappeler les formes atténuées et discrètes de la constitution cycloïde qui n’interrompent pas la vie sociale. De tels sujets ont des alternatives d’activité productrice, parfois même féconde et des périodes de ralentissement ou de simple éclipse de leur productivité. A un degré de plus, se place l’hypomanie, souvent périodique, parfois brouillonne et certains états dépressifs légers teintés de mélancolie.
b) Au point de vue rythme, toutes les cadences sont possibles. La périodicité et l’intermittence sont la règle ; les accès sont très variables comme nombre et comme durée au cours d’une existence. Certains sujets n’en ont que deux ou trois, d’autres en présentent presque tous les ans. Pour un certain nombre de malades, il ne s’agira tout le long de leur vie, que d’accès de manie, et pour d’autres que d’accès de mélancolie. Mais le panachage n’est pas rare – en dehors des accès à double forme. Manie et mélancolie s’entremêlent dans la série morbide.
Il est classique d’admettre que les accès vont se rapprochant à mesure que le sujet avance en âge ; mais nous avons vu le phénomène inverse : chez de jeunes sujets relativement rapprochés, mais courts et, plus tard, des accès plus espacés mais plus allongés.
La période intercalaire entre les accès est généralement normale : elle constitue ce qu’on a appelé « l’intervalle lucide » d’une grande importance médico-légale, le sujet recouvrant généralement dans les formes franches son intégrité mentale totale et toutes les possibilités d’activité raisonnable.
c) L’alternance s’observe avec des formules diverses. Tantôt, il s’agit de l’accès à double forme ou circulaire : agitation maniaque et dépression mélancolique se succèdent par enchaînement au cours du même accès.
Souvent un accès d’excitation maniaque est précédé d’une phase un peu courte de dépression, sorte de rumination mentale, qui brusquement, ou du moins très rapidement, va faire place à une agitation croissante et désordonnée.
Au contraire, on observera à la fin d’un grand accès de manie aiguë un apaisement rapide de l’agitation et l’on assistera à une sorte d’inertie, parfois de stupeur mélancolique d’une durée de quelques jours, avant le retour à l’étiage normal. La même alternance peut s’observer à l’occasion d’un accès de mélancolie. Il est rare que deux phases de l’accès soient de durée et d’intensité égales.
Pour ce qui est d’états mixtes, voir ce mot.
B) Évolution. –
La psychose maniaque dépressive peut être d’apparition très précoce. Il n’est pas rare, en effet, de la voir se manifester déjà au moment de l’adolescence : petits accès de tristesse, phase de paresse pathologique chez les écoliers, accès d’énervement, d’excitation de quelques jours chez des jeunes filles au moment de leurs premières règles ; en général, les petits accès sont très passagers, mais leur répétition doit donner l’éveil : il serait imprudent de les considérer comme de simples caprices d’humeur. Cette apparence d’accès périodiques peut être « une voie d’entrée » dans la démence précoce à son début.
Beaucoup d’accès périodiques apparaissent d’abord à l’occasion d’un épisode de la vie génitale (grossesse, accouchement), ou sont déclenchés pour la première fois par une maladie infectieuse, comme nous l’avons dit, plus haut.
Mais il existe des psychoses périodiques tardives : le premier accès peut être une mélancolie d’involution curable qui se reproduira plusieurs fois par la suite. Il existe aussi des manies périodiques tardives (manie sénile et présénile de Régis et Moulin de Teyssieux). Mais, le plus souvent, ces psychoses périodiques tardives trouvent dans la pré-sénilité et les petits troubles pathologique qu’on y rencontre fréquemment (circulatoires, métaboliques) une occasion de facilitation, de récidive.
Deux problèmes surtout sont intéressants en matière d’évolution de la psychose maniaque dépressive.
L’état du fond mental dans les intervalles lucides ;
Le passage possible à la chronicité.
a) Très nombreux sont les cas de sujets ayant présenté de forts accès de psychoses périodiques parfois prolongés, mais qui, dans l’intervalle, ont récupéré la plénitude de leurs possibilités intellectuelles ; il en est même dans l’histoire des arts, de la littérature, de la philosophie, de la politique des exemples célèbres. Toutefois, certains auteurs pensent que ces sujets gardent entre leurs accès quelques stigmates d’une infériorité psychique permanente : diminution de la résistance, faiblesse du jugement, troubles du caractère. Il faut, en pareil cas, compter avec des associations possibles d’autres tares psychiques constitutionnelles (forme complexe) ou avec des insuffisances natives du niveau mental.
b) Plus intéressante est la question du passage à l’état chronique de la psychose maniaque dépressive. Qu’il existe des états de manie ou de mélancolie chroniques, la chose n’est pas douteuse. Mais il s’agit alors ou de formes dégradées ou d’incidences secondaires entraînant une détérioration du fond mental plus ou moins marquée et un déséquilibre permanent de l’humeur. Un processus d’affaiblissement psychique est toujours possible. Chez les sujets relativement jeunes, il s’agit alors d’un processus dissociatif tenant soit à la schizophrénie, soit à l’évolution d’un délire chronique, dont la marche subit des à-coups rythmés par la constitution maniaco-dépressive.
L’exemple des paraphrénies, dont certaines formes ressemblent à la manie chronique, montre la délicatesse de quelques diagnostiques. S’il s’agit de sujets âgés, c’est alors l’involution présénile ou la sénilité franche qui apportent leur dégradation, leurs tares somatiques et transforment la perspective primitive de la psychose maniaque dépressive, qui perd alors le privilège de sa pureté et de ses intervalles lucides.
IV. Diagnostic. – Formes pures : elles sont aisées à reconnaître, non seulement par la formule et le contenu de l’accès, mais aussi par les intermittences et les intervalles lucides qui les séparent et enfin par l’absence de tout signe déficitaire.
Formes atypiques et complètes : mais il est des cas moins purs, des formes atypiques de la psychose maniaque dépressive où le diagnostic peut rester en suspens : formes avec confusion mentale légèrement fébrile au début de l’accès (cas des manies infectieuses), formes délirantes, formes discordantes.
Au moment où Kraepelin créa la notion de l’état mixte, on vit se produire une surenchère abusive ; on chercha à y faire pénétrer des complexes cliniques qui en étaient cependant assez différents ; bouffées délirantes atypiques et délires polymorphes aigus des dégénérés de Magnan, accès intermittents d’angoisse ou d’obsession survenant chez des psychasthéniques, agitation paroxystique de certains délirants chroniques en état d’hypersthénie, dépression d’humeur affective de certains délirants hyposthéniques (délirants mélancoliques de certains auteurs), etc.
Chez les pré-séniles ou chez les séniles, on peut assister, comme nous l’avons dit, par détérioration et affaiblissement du fond mental, à des complexes de turbulence intermittente avec thèmes délirants (préjudice persécution) ou des logorrhées gémisseuses. Souvent, chez ces vieillards, les phases de cette périodicité tardive sont commandées par des variations du régime circulatoire ou des discrètes poussées d’encéphalite.
C’est surtout chez les jeunes sujets que le diagnostic peut être délicat. Les manifestations maniaco-dépressives peuvent s’entremêler de symptômes discordants, parfois d’attitude catatonique qui laissent le diagnostic hésitant d’avec la schizophrénie.
Rouart (Thèses de Paris, 1935) a bien mis au point l’interprétation de ces formes atypiques. A côté des formes complexes avec confusion, délire, mais sans dissociation, il étudie les formes nettement schizophréniques intermittentes ou rémittentes comportant des signes de rupture avec le monde extérieur, des états maniaques dépressifs progressivement discordants ou catatoniques et aussi les schizomaniaques de Claude, avec leurs accès paroxystiques de comportement anormal. Il signale aussi des états intermittents, dans lesquels, à chaque accès, la perturbation est plus profonde, l’excitation ou la dépression moins pure, plus dissociée, mais sans signe cependant de déficit dans l’intervalle. Ce sont, pour lui, des formes « luminaires ou marginales », dont il défend l’indépendance nosographique. Se basant sur les conceptions psychopathologiques modernes de constitution de la personnalité qui fait intervenir des éléments acquis, il rejette la thèse de tendances constitutionnelles combinées schizoïdes et cycloïdes, mises en avant par Kretschmer, Lahn, Brousseau, etc.
On voit donc que les états intermittents chez les jeunes réclament toute la sagacité du clinicien et une analyse très poussée du fond mental dans les périodes intercalaires.
V. Considérations thérapeutiques et médico-légales. –
La psychose maniaque-dépressive, surtout dans les formules mélancoliques, est le triomphe des thérapeutiques de choc, surtout de l’électrochoc. Si ce traitement ne transforme pas le terrain et la constitution périodique, il a du moins le mérite de raccourcir notablement la durée de l’accès et, comme conséquence, celle de l’invalidité sociale. Il est, le plus souvent, nécessaire à l’occasion de ces accès de provoquer la hospitalisation du malade, mais le traitement électrique permet toutefois dans nombre de cas la cure ambulatoire.
D’une étude portant sur 669 accès mélancoliques ou maniaques survenus chez 409 malade, G. Collier et H. Defer (Bull. Soc. Méd des Hôpitaux de Bordeaux, 21 juin 1955) concluent : 1) La mélancolie comporte un meilleur pronostic que la manie ; 2) Le traitement par électrochocs guérit plus rapidement les accès mélancoliques ou maniaques, mais le nombre de récidives s’en trouve augmenté et la durée de rémissions réduite ; 3) Mis à part le raccourcissement de l’internement, les accès mélancoliques ou maniaques guérissent aussi bien et aussi souvent, qu’ils soient traités ou non par les électrochocs ; 4) Si l’électrothérapie influence favorablement les états mélancoliques quant à la durée de l’hospitalisation, elle reste sans influence sur d’assez nombreux états maniaques qui passent à la chronicité à peu près aussi souvent qu’en l’absence d’électrochocs, et cela surtout chez les femmes dont les manies présentent une évolution, souvent défavorable. Enfin, en cas d’accès tardif, la présence d’accès antérieurs dans les antécédents influence favorablement le pronostic.
Ainsi sera évitée très souvent une mesure légale de protection des intérêts, l’interdiction, à laquelle on était obligé trop souvent de recourir jadis et que la question des intervalles lucides rendait plus délicate encore.
Sur le terrain pénal, il va sans dire que tous les actes délictueux commis au cours d’un accès avéré, bénéficieront de l’irresponsabilité ; mais ce bénéfice ne saurait s’étendre au comportement du sujet dans l’intervalle de ses accès, encore que certains inculpés avisés sachent jouer à l’occasion d’un internement antérieur.
Ant. Porot.
Cyclothymie
Nom donné par Kraepelin à la psychose maniaque dépressive.
Elle est à la base de la constitution cyclothymique, que l’on retrouve comme fond de tableau des accès maniaques et mélancoliques.
Elle se caractérise par l’alternance de l’excitation maniaque et de la dépression mélancolique.
Parfois bien marquée, on note alors seulement quelques modifications de l’humeur, tantôt euphorique, tantôt triste.
L’alternance est souvent régulière, mais il peut se faire qu’une des phases soit absente.
Des recherches récentes attribuent au diencéphale un rôle important dans la pathogénie de ces états.
