Pneumographie et pneumothérapie cérébrales
Remplacer par un gaz le liquide céphalorachidien qui habite les cavités épendymaires de l’axe nerveux et les espaces sous-arachnoïdiens, est un procédé qui permet à la radiologie de dessiner par contrastes d’opacités les positions et les formes de ces espaces et cavités normalement invisibles sur les films.
La clinique neuro-psychiatrique tire, pour le diagnostic, de précieux renseignements de cette méthode qui garde ses indications propres malgré l’avènement en pratique courante d’autres procédés tels que l’angiographie cérébrale.
L’empirisme a montré parallèlement que cette opération pouvait avoir certains effets thérapeutiques.
1. Ventriculographie et encéphalographie gazeuse.
On peut réaliser la pneumographie cérébrale de deux manières. L’usage tend à réserver le nom de ventriculographie à l’injection directe d’air dans les ventricules selon les indications de Dandy (1918). Il s’agit d’un véritable acte de pratique neurochirurgicale bien réglé où, sous anesthésie locale, sont forés deux trous de trépan au regard des cornes occipitales que l’on atteint avec deux trocards mousses spéciaux traversant les pôles occipitaux. On procède à un lavage gazeux des ventricules latéraux, le liquide épendymaire s’écoulant par l’un des trocards, tandis que l’air est insufflé par l’autre, le sujet étant basculé en arrière.
La ventriculographie est le procédé de choix pour obtenir des images totales des ventricules latéraux. Le 3e ventricule se dessine généralement; mais pour en avoir une image complète, il faut associer au cathétérisme des ventricules latéraux une ponction rachidienne drainant le liquide aux niveaux inférieurs. On parvient ainsi à contraster même le 4e ventricule.
La ventriculographie, qui fut longtemps le seul procédé autorisé lorsque le processus pathologique prospecté s’accompagnait d’hypertension intracrânienne, a perdu son monopole au profit de l’angiographie cérébrale et de l’encéphalographie gazeuse fractionnée (v. plus loin).
La ventriculographie donne souvent lieu à des incidents (céphalées vives, nausées, lipothymies), surtout chez les sujets fragiles (anxieux, instables végétatifs). On y obvient dans une certaine mesure par une médication pré-opératoire (gardénal, morphine, scopolamine). Des accidents plus sérieux ont été signalés : hémorragies aux points de ponctions, cécité transitoire, etc.
Le plus important et le plus redouté est le collapsus général (avec coma et parfois mort), qui résulte d’une brusque poussée d’œdème avec engagement suscité par le dérèglement de l’hydraulique cérébrale qui accompagne les manœuvre exploratrices.
Il faut donc être toujours prêt à poursuivre l’intervention sans désemparer (Cl. Vincent).
L’encéphalographie gazeuse (ou pneumo-encéphalographie), imaginée par Wideroe et Bingel (1918), est d’une pratique plus « médicale ».
Elle ne vise parfois, suivant la technique de Laruelle (1928), qu’à l’introduction par voie lombaire d’une minime quantité d’air (5 à 15 cc), petit « obus gazeux » ayant pour objet de vérifier l’accès vertical et latéral des ventricules cérébraux et des situer à l’intérieur de la boîte crânienne par une simple tache-repère. Ce procédé « de routine » se présente comme un auxiliaire inoffensif des moyens d’exploration du neuropsychiatre.
Mais, en préparant convenablement le malade contre le choc, on arrive impunément à injecter des quantités d’air telles (de 80 à 160 cc), qu’on obtient des images totales tant des ventricules que des espaces péri-encéphaliques rarement mis en évidence en ventriculographie. On opère le remplacement du liquide par le gaz par fractions de 10 à 20 cc et pression pour pression. La ponction cisternale est généralement préférée. La position est toujours assise. Les images radiographiques sont lues sur clichés isolés ou, mieux, stéréogrammes.
La pneumo-encéphalographie ne doit jamais être tentée si l’on suspecte une hypertension crânienne : ses dangers sont ceux de toute rachicentèse en ce cas, accrus de l’hypersécrétion provoquée par l’irritation gazeuse sur les plexus choroïdes (engagement cérébelleux au niveau du trou occipital, du cerveau dans le foramen ovale).
Ils font donc courir au patient les mêmes risques que la grande ventriculographie classique, avec cette situation aggravante que le médecin qui a déclenché le cataclysme n’est pas assuré de la disponibilité d’un neurochirurgien pour une intervention éventuelle immédiate.
Mais de multiples perfectionnements des appareillages radiologiques (craniographes) permettent heureusement aujourd’hui de ne plus s’exposer à de tels dangers : l’encéphalographie gazeuse fractionnée (Lindgren, Rugierro), revenant en fait au procédé de Laruelle, mais avec une incomparable précision, permet de suivre vers les régions à explorer le cheminement de minimes volumes d’air ou d’oxygène que l’on oriente à son gré en faisant varier les positions du sujet. Les clichés sont évidemment multipliés et la lecture des documents obtenus exige une connaissance très fine de l’anatomie radiologique cranio-cérébrale et une véritable spécialisation neuroradiologique.
La cisternographie n’est qu’une modalité de l’encéphalographie fractionnée, visant seulement l’examen des « citernes »; l’image du lac optochiasmatique est en particulier facile à obtenir et très souvent recherchée ; elle ne demande qu’une faible quantité de liquide à soustraire et de gaz à injecter.
Toutes ces interventions provoquent une céphalée passagère et souvent une réaction méningée aseptique.
La ventriculographie, véritable moulage aérien des cavités cérébrales, reste souvent indispensable pour confirmer au neurochirurgien l’existence d’une tumeur probable ou en préciser la localisation. Mais elle apporte aussi au neuropsychiatre des renseignements capitaux sur l’organicité de diverses affections.
Au cours de la trépano-ponction préliminaire, on peut déjà se rendre compte de l’aspect des méninges et du cortex, apprécier la pression du liquide ventriculaire de chaque côté et en étudier la composition.
Des états psychiques subaigus tels qu’une neurasthénie atypique, une mélancolie, une hypocondrie, peuvent ainsi être rapportés à leur cause initiale (hématome sous-dural insoupçonné, méningite sérieuse latente, collapsus cérébral, etc.).
Une catatonie sera expliquée par un kyste arachnoïdien, des troubles du comportement et de l’affectivité, une amnésie avec désorientation progressive, répondront à une tumeur préfrontale encore muette neurologiquement, etc.
La déformation des ventricules (déplacement, effacement, augmentation de volume) peut mettre en évidence une méningite sérieuse localisée dans un syndrome déficitaire qui guérira, révéler une encéphalite (gros cerveau à petits ventricules), et surtout caractériser divers types de ramollissements : ramollissement focal post-traumatique (traduit en clinique seulement par des troubles du caractère, de l’affaiblissement intellectuel ou une arriération mentale) ou ramollissements multiloculaires des encéphalopathies (stigmatisées) parfois par une démence, parfois par des troubles mnésiques, de la lenteur idéatoire).
Enfin, les hydrocéphalies latentes ou seulement débutantes avec retard psychomoteur, montrent l’image d’une dilatation de toutes les cavités et le blocage de l’aqueduc de Sylvius ou de 4e ventricule.
L’encéphalographie gazeuse signale parfois des lésions qui échappent à la ventriculographie, les atrophies corticales en particulier sans retentissement ventriculaire (Lerman).
Ces atrophies sont parfois généralisées ou diffusées (par exemple, à la suite d’hydrocéphalie externe dans l’arriération mentale, avec ou sans microcéphalie, dans certains syndromes de Cotard, la maladie d’Alzheimer, dans des épilepsies dites essentielles, etc.).
Elles sont souvent régionales ; l’élargissement des sillons porte alors sur tout un lobe. On rencontre ainsi l’atrophie corticale frontale dans certaines imbécilités et arriérations, certains syndromes d’influence, l’encéphalite alcoolique, des syndromes maniaques, la paralysie générale (en association avec une atrophie ventriculaire lorsque les lésions sont parvenues à un stade d’irréversibilité, d’où l’intérêt pronostic de l’épreuve), des cas de délire chronique paraphrénique; l’atrophie frontopariétale dans certains délires paranoïdes avec schizophasie et chez des schizophrènes.
L’encéphalographie gazeuse est souvent le seul témoin organique de ces affections, de même que dans quelques états maniaco-dépressifs.
Enfin, l’atrophie peut être locale, effaçant le relief cortical dans une zone limitée (l’insula, le pied de la 3e frontale et les 3 premières temporales pour la maladie de Pick). C’est aussi le cas pour nombre d’épilepsies, surtout d’origine traumatique.
L’encéphalographie contribue, d’autre part, au dépistage de tumeurs, soit qu’on les voie à un stade précoce où il n’existe pas encore d’hypertension crânienne, soit qu’elles n’aient qu’une symptomatologie purement psychique; elle révèle l’organicité de bien des lésions artérielles ou infectieuses qui s’extériorisent seulement par un syndrome sensitivo-moteur, une migraine ophtalmique, une atrophie optique, etc.
Son intérêt n’est encore pas moindre en présence de divers dérèglements endocriniens avec ou sans composante mentale (syndrome adiposo-génital, maladie de Basedow, gigantisme, etc.); en révélant souvent une méningite ou méningo-encéphalite occulte.
Dans des cas litigieux du point de vue médico-légal (expertise en vue de déterminer la responsabilité d’un inculpé, de justifier un syndrome subjectif d’un commotionné crânien), les méthodes de contraste gazeux de l’encéphale ne doivent pas être négligées. Il faut savoir cependant qu’une atrophie peut être antérieure à un traumatisme et que des anomalies morphologiques cérébrales peuvent n’entraîner aucune conséquence clinique.
II. Pneumothérapie cérébrale. – On a décrit sous des noms variés et parfois impropres (encéphalographie, par exemple) l’introduction à des fins thérapeutiques de gaz dans les cavités cérébrales. Le terme de pneumothérapie (Delay) est préférable.
Par voie ventriculaire directe, rarement appliquée en psychiatrie, on peut lutter contre les effets d’un collapsus cérébral qui peut s’être traduit seulement par un syndrome mental (confusion, crise anxieuse, voir accès maniaque).
Mais on agit plus généralement par voie lombaire ou mieux, sous-occipitale.
Les effets de la pneumothérapie ont été mis en évidence d’abord sur certains éléments du syndrome subjectif des traumatisés du crâne (Foerster, 1924) : céphalée, asthénie,, irritabilité, troubles mnésiques. Ce sont là d’ailleurs les indications les plus fréquentes de la méthode, et les bons résultats atteindraient 70 à 80% selon certains auteurs.
L’épilepsie post-traumatique est également améliorée (espacement et atténuation de violence des crises).
Des résultats analogiques, quoique moins constants, s’observent dans les autres formes d’épilepsie (essentielle, postencéphalitique). La pneumothérapie fait partie actuellement des moyens usuels de lutte contre l’état de mal comitial.
Dans toutes ces indications – dans les autres – on peut trouver plus avantageux (céphalée initiale moindre) de substituer à l’air ordinaire filtré de l’oxygène pur (Abely, Golse) et de répéter l’opération en ne dépassant pas 40 cc par injection.
Les autres indications de la pneumothérapie cérébrale ressortissent à deux actions principales : thymique et noétique (J. Delay).
L’action thymique est particulièrement évidente dans les psychoses maniaco-dépressives, soit seule, soit associée aux effets de la convulsivothérapie qu’elle renforce ou permet d’abréger.
On observe ainsi la régularisation de l’activité des maniaques (retour au calme et à une tonalité normale, sédation de l’érotisme, de la causticité, de la fuite des idées). Cette action spectaculaire, mais transitoire peut cependant aboutir à une véritable inversion de l’accès que remplace une phase mélancolique.
Des accidents dépressifs délirants et anxieux peuvent – quoique plus rarement – céder au même traitement : rectification du délire, disparition de l’inhibition. Il en va de même dans certaines mélancolies préséniles et pseudo-démentielles.
Des résultats moins constants, mais parallèles, sont obtenus au début ou au cours de quelques schizophrénies : rupture de l’inertie, de l’indifférence, de l’opposition ou de l’agitation. La pneumothérapie a souvent ici un effet de facilitation sur les traitements de chocs.
L’action thymique peut également être remarquable contre l’agitation de certains retardés post-encéphalitiques (idiots ou débiles mentaux).
C’est à une action noétique qu’il faudrait attribuer les bons résultats de la méthode sur la conscience (ou vigilance) dans la confusion mentale et la narcolepsie.
Pour P. Abély, la pneumothérapie cérébrale oxygénée constituerait la méthode de choix pour les troubles psychosiques et névrosiques du postpartum, même très anciens.
L’un et l’autre processus interviennent sans doute dans les améliorations passagères constatées chez certains déments (séniles, artériopathiques) et plus couramment chez des enfants arriérés, avec parfois accentuation du développement psychomoteur.
La pneumothérapie se montre en effet capable d’agir sur une série de troubles métaboliques ou endocrino-végétatifs tels le diabète insipide, certains cas de gigantisme ou de syndromes adiposo-génitaux en rapport avec des altérations diencéphaliques.
Le mode d’action de cette thérapeutique aux effets d’ailleurs souvent passagers reste l’objet d’hypothèses diverses. On fait appel à la notion vague d’un traumatisme mécanique aérien, à l’agression sur des adhérences arachnoïdiennes (quand elles existent), à une réaction méningée aseptique (Martel et Guillaume), à des modifications sécrétoires et circulatoires du liquide céphalo-rachidien. On a surtout fait remarquer le parallélisme d’action de la pneumothérapie et de l’électro-choc sur le syndrome humoral des sujets étudiés (J. Delay).
Cet auteur a obtenu des résultats encourageants par l’ozone dans l’hébéphrénocatatonie.
Ch. Bardenat.
(Ce texte a une valeur historique, il date de 1951).
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