Paranoïa, paranoïaque

Paranoïa, paranoïaque, paranoïde

L’histoire de la paranoïa est faite des vicissitudes simultanées et souvent divergentes d’un vocable aux fortunes diverses, d’une part, et de l’œuvre clinique d’analyse des états délirants, d’autre part.

L’évolution des idées nosologiques sur les délires chroniques est étudiée ailleurs).

Quant au terme de paranoïa, dont le sens à l’origine très général (penser de travers) était synonyme de maladie mentale, il fait surtout carrière en Allemagne pour opposer les troubles de l’intelligence (qu’il englobe tous) à ceux de l’affectivité (qu’il ne concerne pas).

On décrit une paranoïa primaire (Snell, Sanders), dont on souligne le caractère systématisé (Shuele) et qui ne compte pas d’affaiblissement intellectuel. Kraft-Ebing et les auteurs italiens de l’époque (Morselli, Buccola, etc.), la relient à une constitution dégénérative qui deviendra la constitution paranoïaque.

Cependant, les descriptions de paranoïa secondaire (Mendel), aiguë (Westphall), abortive, périodique, etc. qui tendaient à faire à nouveau absorber par la paranoïa tous les cadres de la psychiatrie ne parviennent pas à s’imposer. Kraepelin limitera définitivement la paranoïa aux délires chroniques caractérisés : 1er Par le développement lent et insidieux, sous l’influence de causes internes, d’un système délirant durable et impossible à ébranler ; 2 Par une conservation complète de la clarté et de l’ordre dans la pensée, le vouloir et l’action.

Cette délimitation correspond approximativement aux délires systématisés des dégénérés (dans leur variété « délires intellectuels ») de Magnan et contient les délires de persécution systématisés non hallucinatoires de Sérieux.

Le terme de paranoïa est néanmoins peu à peut abandonné en France de la 2e décade du XXe siècle, en même temps que l’on isole et regroupe les formes cliniques des délires chroniques sur des bases de plus en plus profondes.

Le vocable « paranoïaque » qui le remplace en pratique ne prétend plus à la désignation d’une entité clinique et nosologique; il permet de souligner des parentés symptomatiques entre une constitution, un délire, une psychose et s’applique en même temps à qualifier un malade : un paranoïaque. On l’emploie enfin pour identifier la structure (notion nouvelle) d’une psychose.

Les « paranoïaques » constituent une classe de psychopathes dont l’anomalie va du simple travers mental ou délire confirmé (Genil-Perrin), mais qui se signalent tous plus ou moins par une insociabilité généralement agressive : le type en est le persécuté-persécuteur.

– La constitution paranoïaque est caractérisée par 4 signes cardinaux :

– La surestimation pathologique du moi, orgueil ou vanité parfois voilée d’une feinte modestie et qui peut aller de la simple suffisance aux plus extravagantes idées mégalomaniaques; autophilie ou narcissisme capables d’entraîner l’exhibitionnisme mental, le stoïcisme, le prosélytisme, etc.
– La méfiance, préface aux idées de persécution, génératrice d’inquiétude et de soupçon, se traduisant le plus souvent par une susceptibilité ombrageuse et entraînant fréquemment la tendance à l’isolement; elle incite le paranoïaque à se prendre pour une victime.;

– La fausseté du jugement qui dépend, pour une part, de la prépondérance des valeurs affectives sur les résidus empiriques (Dromard) et qui s’aggrave d’un « amour malheureux de la logique » (Montassut). Déprimé ou excité, égocentriste ou altruiste, le paranoïaque justifie toutes ses opinions, quitte à se mouvoir dans le paradoxe jusqu’à l’absurde (paralogique), avec un entêtement inébranlable (psychorigidité). Il possède une prédisposition manifeste à l’interprétation délirante.

– L’indaptabilité sociale, résultat apparent des tendances précédentes mais, plus probablement, trouble primitif (Genil-Perrin), qui peut se définir comme l’incapacité à se soumettre à une discipline collective, à un esprit de groupe et s’exprime en des conduites diverses : ennui, solitude volontaire, vagabondage de ceux qui renoncent à s’accommoder du monde (timides, spleeniques*) ; révolte active de ceux qui prétendent soumettre le monde à leur personne (hypersthéniques); position ambiguë de ceux qui tentent d’articuler l’image qu’ils se font d’eux-mêmes avec un monde qu’ils peuplent d’illusions.

Une telle conception comportant d’innombrables nuances se manifeste de bonne heure chez l’enfant et stigmatise un caractère mais peut, toute une vie, ne pas entraîner de complication pathologique.

Néanmoins, les épisodes psychopathiques susceptibles d’atteindre cette classe de déséquilibrés (confusion, manie, mélancolie, délire transitoire) prennent généralement la marque de leur déviation constitutionnelle (psychoses, associées de Masselon).

Ils se signalent le plus souvent dans le délire par l’interprétation (v. ce mot) ou l’idée prévalente dans les réactions, par l’attitude antisociale.

Les psychoses paranoïaques groupent des états aux multiples aspects cliniques, mais dont l’unité réside dans l’existence d’un délire systématisé, logiquement construit à partir de prémices fausses, avec absence initiale d’altérations du fond mental et évolution chronique sans démence terminale.

On peut en distinguer deux types extrêmes quant au mécanisme psychologique : psychose à forme interprétative et psychoses passionnelles. En réalité, les éléments symptomatiques ainsi soulignés se pénètrent réciproquement. Les délires d’interprétation purs, type Sérieux et Capgras (v. interprétations), sont orientés et sous-tendus par une composante prévalente. Les délires passionnels (idéalistes passionnés de Dide) font appel constamment à l’interprétation délirante, malgré la prééminence du facteur émotionnel autour duquel ils se construisent.

Heuyer, Lebovici et coll. (S.M.P., 21 décembre 1953), à propos d’une observation personnelle, ont confirmé l’opinion de Bleuler sur le rôle d’une situation vitale fondamentale dans le déclenchement de la paranoïa.

Dans la pratique courante, on aura généralement à considérer une psychose paranoïaque en fonction de son thème principal : revendication (processifs, pamphlétaires, fauteurs de scandale), hypocondrie (possédés, autothérapeutes, persécuteurs), mégalomanie (inventeurs, autodidactes), jalousie, érotomanie, mysticisme (réformateurs sociaux et religieux, etc.)

C’est le thème, en effet, qui nuance la plupart des réactions, le degré de nocivité du sujet et commande en contrepartie l’attitude médico-sociale à adopter à son égard.

Le paranoïaque peut avoir à répondre en justice d’actes intéressant toutes les catégories de délits et de crimes : rébellion et scandales publics, désertions, propagandisme, menaces de mort sous conditions, homicide, etc.

Si l’acte reproché apparaît comme la conséquence directe d’un délire bien établi, l’irresponsabilité pénale doit être affirmée et l’internement demandé. À l’asile, il arrive que l’excitation du malade s’atténue faute d’aliment, le plus souvent, la sortie devient l’objet de revendications processives (et l’on se gardera de jamais retenir une lettre adressée par ces malades aux autorités).

Si l’acte ne peut être expliqué que par des tendances constitutionnelles à l’exclusion du délire, la décision de l’expert peut être difficile à prendre. Il se guidera sur la témébilité* du sujet. Celui-ci se révèle-t-il accessible à l’intimidation, il est préférable de laisser la justice suivre son cours en se souvenant que la responsabilité atténuée est une prime à la récidive. Si la déviation constitutionnelle est très profonde et que les dispositions agressives soient inamendables par la correction, il peut être conclu à l’irresponsabilité avec internement d’office.

– Structure paranoïaque. – La notion de structure (v. ce mot), introduite par H. Claude et son École, vient rectifier certaines tendances de la clinique à faire dériver fatalement les psychoses de la constitution innée du même nom.

Envisageant la personnalité actuelle du malade faite des événements de son histoire, de ses expériences délirantes, des progrès de sa conception du moi, de ses réactions aux tensions sociales, la structure paranoïaque (opposée aux structures paranoïde et paraphrénique) se définit par : l’intégrité des facultés élémentaires, la clarté de la pensée courante, la cohérence du délire dont la marque presque spécifique est un thème douloureux (évident ou travesti( de persécution (Nodet), qui entraîne la conviction « entière, massive et dogmatique » du sujet et parfois de l’entourage.

L’analyse de la structure paranoïaque par les élèves de H. Claude, qui entendent refaire l’unité du groupe paranoïaque, ne laisse plus qu’une valeur contingente à l’existence ou à l’absence de troubles psychosensoriels (considérée jusqu’ici comme capitale). Elle relègue l’interprétation au rôle accessoire de moyen de propagation du délire et ramène l’accent sur la prééminence (sinon la précession) des troubles affectifs : la conviction précédant la justification logique, le malade porte en lui une attitude affective fondamentale qui polarise son activité intellectuelle, de sorte que « la folie raisonnante » est, avant tout, une folie affective.

Ch. Bardenat.

*Témébilité : Aptitude pour un sujet à faire bénéficier sa conduite des enseignements qui lui apporte le jeu des sanctions pénales, familiales, administratives et autres par le mécanisme de l’intimidation. C’est sur son existence que reposent essentiellement l’armature et la doctrine de la répression dans les sociétés humaines.

*Spleen : Le spleen ou taedium vitae, est un dégoût particulier de la vie, malgré toutes les raisons qui pourraient la rendre agréable. Il peut s’observer chez des gens de situation enviable et être compatible avec une activité régulière, la réussite dans les affaires ; mais le sujet est las de tout, s’ennuie partout et demande souvent, mais en vain, à des pérégrinations, un attrait et des stimulants nouveaux. La joie de vivre lui échappe toujours. Rogue de Fursac a bien décrit ce type du spleenique avec observation à l’appui et l’a bien différencié du mélancolique. Il garde, en effet, une lucidité froide et entière : il n’est ni anxieux, ni délirant. Son état de désenchantement est permanant et n’a rien de périodique. Les spleeniques se recrutent surtout chez les psychasthéniques constitutionnels et dans toutes les classes de la société, l’éternel « à quoi bon vivre » est constamment devant leur yeux et les amène souvent à un suicide préparé, perpétré dans le calme après une mise en ordre de toutes leurs affaires.

Paranoïde

Expression utilisée en psychiatrie pour désigner des états psychopathiques qui rappellent par certains de leurs traits la paranoïa vraie, mais en diffèrent cependant par une structure moins bien organisée, une moindre cohérence, et une moindre logique des thèmes délirants, leur polymorphisme fréquent, leur retentissement plus rapide sur l’activité pragmatique et sociale et surtout, par des phénomènes dissociatifs constants et une évolution vers la désagrégation mentale plus ou moins rapide.

Cette évolution vers un affaiblissement intellectuel montre qu’on est en présence d’une psychose en marche, alors que le vrai paranoïaque garde longtemps une lucidité et une vigueur intellectuelle remarquables.

1er. Les délires du type paranoïde sont presque toujours mixtes (éléments hallucinatoires, interprétatifs, idées d’influence) ; ils sont souvent précocement incohérents et polymorphes : ce sont des idées de grandeur exprimées sans conviction, des thèmes de persécution qui paraissent laisser le sujet indifférent ou un véritable dévergondage imaginatif (H. Claude). Ces idées délirantes se fragmentent et s’enchevêtrent assez rapidement. L’activité délirante, incohérente dérive souvent de complexes affectifs et s’accompagne assez vite d’inadaptabilité sociale, de réactions impulsives.

Ces délires de forme paranoïde peuvent se rencontrer dans tous les états délirants quelle qu’en soit l’origine. Quelques-uns peuvent se manifester épisodiquement au cours des bouffées délirantes de certains débiles; d’autres apparaissent à l’état de séquelles à peu près stabilisées, après un processus encéphalopathique ou à la suite d’une confusion mentale passée à la chronicité. Les délires paranoïdes de quelques paralytiques généraux après paludothérapie sont un exemple de ces délires résiduels. Mais, en fait, c’est presque toujours à l’occasion d’un processus schizophrénique ou démentiel qu’apparaissent ces états paranoïdes.

2ième. Démences paranoïdes. Les délires du type paranoïde ont presque toujours pour aboutissant un état démentiel plus ou moins caractérisé, mais on peut se demander s’il ne s’agit pas d’un support démentiel d’emblée, d’un processus dissociatif qui imprimerait au délire ses caractères d’abâtardissement. Dans l’ancienne conception kraepelinienne, la démence paranoïde représentait, après la forme hébéphrénique et la forme catatonique, la 3e forme de démence précoce. La conception bleulérienne de la schizophrénie fait une place importante à ces états paranoïdes et va quelquefois détecter très avant et très loin les premiers indices de la dissociation mentale. On les trouve dans des attitudes de bouderie, d’autisme méfiant et distant, dans une susceptibilité ou une irritabilité anormales, dans une rigidité intellectuelle ou affective qui ne sait pas se moduler sur les circonstances, tout autant et plus que sur des thèmes délirants panachés de persécution, de grandeur de revendication.

Pour Raviart et Nayrac, ce que l’on peut appeler la démence paranoïde n’est pas une entité clinique; il faut pousser plus avant l’analyse et chercher à discriminer les éléments constitutionnels et les éléments acquis. Pour ces auteurs, la plupart des démences paranoïdes sont les délires chroniques avec toute une variété originelle ou structurelle et secondairement disloqués.

Le diagnostic de démence paranoïde n’est donc qu’un diagnostic de syndrome qui, rarement, peut être le seul diagnostic possible. Il faut lui préférer le diagnostic plus complet de « délire systématisé secondairement dissocié, démence précoce chez un délirant, démence précoce chez un paranoïaque constitutionnel, etc. »

Quoi qu’il en soit de toutes ces conceptions ou discussions doctrinales, la structure paranoïde implique toujours un certain degré de dissociation et de désagrégation mentale, elle représente au sens jacksonien du mot un niveau de dissolution inférieur et comporte au point de vue pronostic une signification sérieuse, le plus souvent évolutive, plus rarement stabilisée.

Ant. Porot.