Mélancolie en psychiatrie
État pathologique caractérisé essentiellement par une profonde tristesse et un pessimisme généralisé.
– Description : La tristesse du mélancolique apparaît au premier coup d’œil dans son attitude prostrée, dans ses gestes rares, indécis, empreints de lassitude, dans son faciès douloureux, aux commissures labiales tombantes, au regard morne, au front creusé de rides profondes disposées en forme d’oméga. La voix est pâle, monocorde, à peine audible parfois.
Le discours est en accord avec l’apparence extérieure : pour le mélancolique, tout est sujet d’affliction ; les événements néfastes sont démesurément grossis, leurs conséquences envisagées sous le jour le plus défavorable, les faits heureux eux-mêmes sont prétextes à tristesse et l’ingéniosité morbide d’un malade s’applique à leur trouver une signification désastreuse ; son pessimisme s’étend à toutes choses, de la façon parfois la plus illogique et la plus imprévue ; il ne désarme jamais.
Le plus souvent, l’interrogatoire met en évidence des idées délirantes ; elles appartiennent à certains types bien définis :
1) Idées de culpabilité et d’indignité : le malade est responsable du malheur des siens ; il grossit démesurément telle ou telle faute commise de nombreuses années auparavant. Il est un voleur, un assassin, un individu indigne d’être estimé, d’être aimé, de vivre.
2) Idées de ruine : il est réduit à la misère, il n’ose manger parce qu’il ne pourra payer sa pension ; sa femme, ses enfants vont mourir de faim.
3) Idées hypocondriaques : il est atteint de 20 maladies mortelles, ses intestins sont obstrués, son sang se coagule dans ses vaisseaux.
4) Idées de négation : il n’a plus d’estomac, plus de cerveau ; il n’existe pas, il est mort, ses enfants sont morts, le monde même est dénué de l’existence.
5) Idées de damnation qui coexistent souvent avec les précédentes.
6) Idées de persécution passive : on va le tuer, le condamner, torturer les membres de sa famille.
Dans certains cas, ces idées délirantes affectent un caractère remarquable d’absurdité et d’énormité. À l’opposé, elles ne représentent parfois qu’une légère accentuation du pessimisme propre au mélancolique.
Le délire mélancolique comporte, le plus souvent, de nombreuses interprétations pathologiques. Il peut être enrichi d’hallucinations ou, plus souvent, d’illusions sensorielles ; le malade entend parler de lui ; on dit qu’il va être exécuté, on dresse l’échafaud, le spectre d’un être cher vient lui reprocher sa conduite.
Outre les troubles du jugement qu’impliquent de telles croyances, on constate le ralentissement de tous les processus intellectuels et surtout leur polarisation sous l’influence de la perturbation affective ; l’attention est difficile à éveiller et à retenir : la mémoire des faits anciens est bonne, mais celle des événements écoulés depuis le début de l’accès est souvent déficiente.
Dans l’ensemble, le domaine intellectuel est cependant beaucoup moins altéré que celui de l’affectivité.
L’humeur mélancolique commande également le comportement et les réactions ; la conduite du malade n’est ni déréglée, ni extravagante ; parfois, elle apparaît même particulièrement normale et correcte ; mais dans tous les cas, une extrême méfiance s’impose, car un suicide est toujours à redouter : suicide impulsif parfois, au cours d’un paroxysme de douleur morale, mais souvent aussi suicide prémédité, minutieusement préparé et dissimulé, exécuté avec une ruse incroyable par un sujet qui avait eu la suprême habilité de se montrer plus calme, plus raisonnable afin d’endormir la vigilance de son entourage. Moins redoutable que le suicide, parce que moins brutal, le refus d’aliments est également une réaction fréquente et qu’il faut dépister précocement.
Enfin, le comportement du mélancolique peut revêtir deux aspects particuliers réalisant deux termes cliniques distinctes de la forme habituelle ou « dépression mélancolique » que nous venons de décrire. Tantôt, le ralentissement de l’activité physique et psychique s’exagère jusqu’à réaliser un état de complète inertie accompagnée de mutisme plus au moins complet et parfois même de gâtisme : c’est la stupeur mélancolique.
À l’opposé se situe la mélancolie anxieuse ou agitée ; l’anxiété est très fréquente au cours de la mélancolie, apparaissant par bouffées plus ou moins longues répétées, souvent provoquées par un événement extérieur, une conversation qui ramène au souvenir pénible. Mais dans la forme anxieuse, elle ne laisse plus de répit au malade qui vit dans un perpétuel état de « douleur active », d’égarement, de désespoir. La mélancolie anxieuse et la mélancolie délirante sont parfois réunies sous le nom de « mélancolie affective ».
Un ensemble de signes physiques complète le tableau clinique de la mélancolie ; ils n’ont, ailleurs, rien de pathognomonique. L’insomnie est habituelle ; on note souvent des céphalées et des algies diverses, viscérales ou périphériques ; les réflexes sont parfois diminués, plus souvent freinés par un état de tension musculaire permanente ; il existe très souvent de la constipation et un état digestif saburral ; la circulation est ralentie au niveau des extrémités qui sont froides et cyanosées ; le pouls est petit, les bruits du cœur sont assourdis, la tension artérielle serait cependant souvent augmentée (P. Abély) ; on note enfin un amaigrissement rapide et, chez la femme, la suppression habituelle des règles.
– Pathogénie, psychopathologie. La pathogénie des états mélancoliques est encore très mal connue ; la plupart des auteurs soulignent d’ailleurs sa diversité selon qu’il s’agit d’un accès de la psychose symptomatique. Le système neurovégétatif et tout particulièrement ses centres diencéphaliques (J. Delay), paraissent avoir dans tous les cas le rôle le plus important ; on not, le plus souvent, une exagération du tonus vagal au cours des accès périodiques, du tonus orthosympathique dans les mélancolies anxieuses d’origine émotionnelle (D. Santenoise). L’alcalose accompagne habituellement l’hypervagotonie. Les modifications endocriniennes jouent un rôle indiscutable : Paul Arély distingue une mélancolie à point de départ hypophysaire par hyperfonctionnement des cellules basophiles et des mélancolies dues à des dysfonctionnements ovariens, thyroïdiens, surénaux, agissant secondairement sur l’hypophyse. Les étroites relations fonctionnelles entre ces glandes et le diencéphale expliquent d’ailleurs suffisamment leur commune intervention. Pour P. Guiraud, la psychose périodique est due à une « dysharmonie diencéphalo-hypophysovarienne ».
Quel que soit d’ailleurs le processus biologique responsable, on admet généralement qu’il exerce directement son action sur la sphère affective, les troubles intellectuels n’apparaissant que secondairement ; la tristesse serait donc le fait essentiel, les idées mélancoliques n’en étant qu’une sorte de justification a posteriori.
J. Delay, qui s’est attaché à pénétrer la structure de ce trouble affectif, le considère comme une régression, comme une dissolution des fonctions thymiques les plus élaborées : c’est-à-dire des notions morales et sociales les plus hautes correspondant à peu près au « Sur moi » freudien (catathymie) de Mier), laissant le champ libre aux instances affectives inférieures (holothymie), représentées ici par les instincts de mort et de destruction. Cette conception explique la parenté clinique des structures mélancoliques et maniaques, cette dernière relevant, elle aussi, d’une dissolution catathymique avec libération holothymique, mais ici au bénéfice des instincts de vie et d’expansion.
L’approche phénoménologique de la mélancolie conduit cependant à ne pas la réduire aux conséquences d’un trouble exclusivement affectif. H. Ey la considère comme une « destructuration temporelle-éthique ». L’étude de l’anticipation chez de tels malades montre bien la régression de la conscience morale, incapable de s‘évader d’un égoïsme désespéré et l’absence de toute conduite active dirigée vers l’avenir, réalisant ce « vide » absolu, ce « gouffre vertigineux » placés par Von Gebsattel au centre même de l’expérience mélancolique. L’école psychanalytique, de son côté, a mis l’accent sur la régression de l’organisation psycho-affective vers un narcissisme envahi par la culpabilité et vers le « cannibalisme » des pulsions orales.
– Revue clinique : La mélancolie est un syndrome mental que l’on peut rencontrer dans diverses éventualités :
- Psychose périodique ou maniaco-dépressive. La mélancolie se présente ici sous son aspect le plus typique. Elle évolue par accès, qui durent en moyenne de six mois à un an et sont séparés par des intervalles d’une plus longue durée, pouvant atteindre dix ou quinze ans, pendant lesquels l’état mental est normal. Ces accès peuvent alterner avec des accès maniaques ou même se combiner avec eux (accès à double forme). Il est d’ailleurs fréquent de voir un état hypomaniaque précéder ou suivre pendant quelques jours la période de dépression.
- Confusion mentale. Les symptômes mélancoliques s’ajoutent à ceux d’une confusion mentale qui représente ici le fait primitif et essentiel pour réaliser un état confuso-mélancolique. Toutes les causes habituelles de la confusion peuvent être à l’origine de tels états. La confusion d’origine émotive est souvent teintée d’anxiété.
- États d‘involution. La mélancolie d’involution s’accompagne d’un déficit intellectuel important qui peut, d’ailleurs, régresser presque totalement en même temps que le trouble affectif. Elle était autrefois considérée comme ayant un fort mauvais pronostic ; on la sait aujourd’hui curable dans la plupart des cas par les électrochocs. C’est dans la mélancolie d’involution surtout que l’on observe le syndrome de Cotard.
- Psychoses réactionnelles. La mélancolie est dite réactionnelle lorsqu’elle apparaît à la suite d’un événement triste et paraît en être la conséquence directe ; chez les sujets les mieux équilibrés, elle ne dépasse guère le stade de la réaction dépressive « légitime », sans altération intellectuelle ; le délire n’apparaît que chez les prédisposés ; il revêt les formes les plus diverses et peut même effacer la réaction affective initiale.
– Thérapeutique : Le traitement étiologique doit être institué dans tous les cas dont on a pu déterminer la cause : anti-infectieux, anti-toxique dans les états confuso-mélancoliques, hormonal dans les mélancolies d’origine endocrinienne, psychothérapique dans les psychoses réactionnelles. Dans tous les cas, les médicaments les plus indiqués sont les opiaces (surtout efficaces contre l’anxiété), les vitamines PP et C, l’hématophorphyrine, l’insuline à petites doses. Mais, la plupart du temps, ces traitements demeureront insuffisants. Les comas insuliniques n’ont ici que des indications exceptionnelles. Les différentes neuroleptiques ont généralement donné des résultats décevants (la méthopromazine (mopazine) compte cependant à son actif quelques succès). Par contre, l’imipramine (tofranil), récemment introduite dans l’arsenal thérapeutique, apparaît comme la première chimiothérapie vraiment active, en particulier dans la mélancolie endogène. Dans les cas ayant résisté à toute autre thérapeutique, la psychochirurgie (leucotomie préfrontale, topectomie), obtient de beaux succès.
Dans tous les cas, l’hospitalisation sous surveillance étroite est indispensable en raison de la fréquence des réactions suicidaires des malades, et de la nécessité, parfois de recourir à l’alimentation artificielle.
J.-M. Sutter
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