Démence

Démence (concept général et quelques considérations)

Le terme de démence, plus ou moins synonyme à l’aliénation mentale, a vu sa signification évoluer et se préciser sous la double influence des fluctuations théoriques ou doctrinales et des progrès de l’investigation scientifique.

Ce mouvement n’a pas été suivi par la langue populaire et moins encore la terminologie juridique dont if faut savoir (article 64 du code pénal en particulier), qu’elle entend toujours par démence tout désordre pathologique assez grave pour aliéner la liberté d’appréciation et de décision de celui qui en est atteint (v. Responsabilité).

Rapport historique. – Dans la classification encore rudimentaire de Pinel, la démence s’entendait d’un affaiblissement plus ou moins profond, mais général des facultés mentales par opposition aux délires qui répondaient à tous les troubles psychiques non accompagnés d’affaiblissement.

Esquirol remaniant cette notion symptomatique a la lumière de considérations pathogéniques, distinguait dans les déficits ceux qui étaient acquis (démence) : « l’homme en démence est privé des biens dont il jouissait autrefois ; c’est un riche devenu pauvre ».

Il n’est pas fait de discrimination entre les affaiblissements incurables et ceux qui sont réversibles jusqu’à Georget. Cet auteur isole, en effet, sous le nom de stupidité les déficits accidentels ou passagers dont Chaslin fera la confusion mentale qui décrira magistralement Régis. Et il laisse à la démence le domaine des affaiblissements incurables : dans la démence, il n’y aura plus d’intelligence.

La découverte par Bayle de la paralysie générale dont Baillarger devait souligner le caractère évolutif démentiel, introduisit la notion c’étiologie dans la conception de la démence et l’on décrivit « des » démences (sénile, paralytique, etc.).

On en distinguera d’organiques (avec lésions manifestes) et de vésaniques (terminant des affections diverses dont on ignore encore le support anatomique, bien qu’on ne mette pas celui-ci en doute dans le principe).

La démence se trouve alors définie pour longtemps comme la déchéance progressive et irréversible de la vie psychique.

L’apparition de la « démence précoce » avec ses aspects multiples (maladie de Kraepelin, confusion chronique, folie discordante, démence post-confusionnelle), semble remettre en question cette définition.

La démence dite « précoce » ne comporte, en effet, de déficit intellectuel réel notable que sur la fin de son évolution, l’activité mentale n’étant pendant longtemps que privée d’efficience, inutilisable, mais non détruite.

C’est pour une part l’espérance d’échapper à ces contradictions sur le sens des mots qui fit accueillir avec une certaine faveur la schizophrénie de Bleuler.

En fin, le critère d’incurabilité qui permettait de catégoriser comme démence telles affections mentales longtemps inguérissables, est aujourd’hui susceptible d’appel devant les progrès de la thérapeutique (maladie de Bayle, schizophrénie).

Il faudrait donc ou supprimer le mot démence ou assouplir son sens.

Pour certains auteurs (Guiraud), la terminologie doit s’adapter aux faits nouveaux et non leur faire obstacle, mais si l’on en use aussi avec le mot démence, celle-ci se trouvera mal définie.

Or, comme il faudra toujours un terme pour désigner le déficit irréversible, et que le vocable démence existe déjà, comme le seul reproche que l’on peut faire à ce mot est de s’appliquer à des objets divers et qu’il vaudrait sans doute mieux parler d’états démentiels que de démence, on pourrait aussi bien – sans faire obstacle aux acquisitions nouvelles – renoncer à appeler « démence », avant la lettre, des affections que l’on parvient actuellement à guérir.

Aujourd’hui, du reste, pour désigner ces états de déficit, on parle de « détérioration mentale » (v. détérioration mentale) et on en mesure le degré par des tests appropriés.

L’état démentiel n’est, en effet, qu’un aboutissement : il n’a ni anatomie propre, ni pathogénie fixe et sa symptomatologie, souvent faite de nuances et surtout dominée par les constatations évolutives, cache habituellement ses signes particuliers sous les masques plus bruyants des maladies en action.

Anatomie pathologie. – Il parait admis que l’effondrement de l’intelligence qui caractérise la démence est conditionné par des lésions cérébrales destructives.

Mais ces lésions ne sont ni uniformes, ni univoques, comme le soulignait la distinction entre démences organiques et démences vésaniques.

En réalité, les lésions plus ou moins grossières, plus ou moins évidentes dans certains cas (paralysie générale, démence sénile, démence traumatique) et seulement discrètes, voir finement histologiques dans les autres (démence précoce). Elles peuvent intéresser tous les tissus du cerveau – et d’autres tissus de l’économie ou, initialement, tout au moins, seulement tels éléments anatomiques (les vaisseaux, les cellules nobles, la névroglie). Elles peuvent avoir un caractère inflammatoire (démences artériopathiques, encéphalitiques) ou typiquement dégénératif (sénile). On a même pu faire observer (Leriche) que dans certains cas, le trouble de la fonction précédait et créait la lésion, faisant en soi la malade.

Cette dernière théorie montre d’ailleurs au thérapeute comment il peut agir et le moment de son intervention.

Revue clinique (signes et diagnostic). – Les tableaux démentiels reçoivent leur diversité des éléments positifs que fait émerger le processus de dissolution, l’affaiblissement psychique étant la caractéristique de cette dissolution.

Celle-ci peut être élective (Rogues de Fursac) dans des états comme la démence précoce, ou globale comme dans la démence sénile, qui demeure le type habituel des descriptions de l’état démentiel pur.

Quand la dissolution offre un caractère global, en quelque sorte uniforme, l’affaiblissement mental obéit à un mécanisme de régression : l’activité psychique s’effondre, cadres intellectuels (v. Affaiblissement intellectuel) et cadres affectifs.

Ce caractère régressif oppose la démence aux insuffisances congénitales des oligophrènes et à la dissolution passagère des confus. Mais l’opposition existe aussi sur le plan des symptômes et permet de recueillir souvent des éléments suffisants pour le diagnostic.

Chaslin avait déjà montré que la désorientation chez le confus était le caractère principal de son trouble. En outre, le confus fait effort pour se dégager des brumes qui enveloppent sa conscience (sauf dans les cas de stupeur). Le dément, au contraire, ne se rend pas compte de son déficit ou y assiste avec indifférence, et ce que frappe chez lui est moins le déficit des perceptions et des identifications que la carence des associations, l’impossibilité d’analyse et de déduction, contrastant (sauf dans les formes très avancées) avec une rapidité des réactions plus grandes que chez le confus.

Les attitudes, la mimique, le « masque démentiel » (Chaslin) ont une note différente de celle du confus. Une analyse plus fouillée sur le plan psychologique montre, dans la démence, que la dégradation de la pensée obéit à l’effacement des données collectives ou sociales pour retourner à des modes opérationnels prélogiques.

L’allure du début (rapide dans la confusion, insidieux dans la démence), l’état général (plus altéré chez le confus que chez le dément), fournissent des éléments de valeur au diagnostic. Les plus grandes difficultés peuvent, néanmoins, surgir dans les états de transition, et en particulier les états de transition, et en particulier quand la maladie confusionnelle évolue vers la démence : il faut alors épier des signes particuliers révélateurs de ce passage (v. Confusion mentale).

Si l’on compare maintenant le déficit global du dément avec celui, uniforme aussi, du retardé, on aperçoit de notables différences d’aspect et de structure. Le premier n’efface pas toutes les habitudes sociales acquises, laisse au dément une certaine façade (vocabulaire, style, élégance) derrière laquelle se poursuit la destruction démentielle. Le second trahit sa pauvreté primitive et l’indigence de son acquis dans son langage comme dans ses actions dirigées ou spontanées.

Le tableau démentiel présente des aspects déficitaires plus effectifs aux stades d’incurabilité des différentes psychoses réunies dans la démence dite précoce, laquelle ne mérite pas son nom de démence dans les phases initiales que la thérapeutique montre parfois réversibles ou au moins rémissibles.

Non seulement les fonctions affectives semblent les premières touchées (C. Pascal), mais encore parmi les composantes intellectuelles, doit-on noter des atteintes inégales. Ainsi, la catatonie se caractérise surtout par l’inertie et le négativisme, l’impulsion, phénomènes d’ailleurs instables dans le temps, la schizophrénie par l’autisme, l’hébéphrénie par la pensée déréelle, etc. Encore ces éléments déterminants du diagnostic, doivent-ils être distingués de symptômes analogues pouvant appartenir à d’autres états pathologiques (inertie de mélancolie, négativisme de certains confus, etc.)

Quant aux symptômes positifs libérés par la dissolution démentielle, ils sont très variables selon la démence en cause. L’excitation expansive du paralytique général mégalomane (qui se rapproche par quelques points de l’activité exubérante du maniaque) contraste avec la stéréotypie du catatonique ; la turbulence de certains déments précoces peut imiter celle de confus agités, mais diffère de l’activité gémissante de certains séniles ; les élucubrations du dément paranoïde ne ressemblent pas aux fabulations du presbyophrénique, etc.

Divisions nosologiques et pathogénie. – Ainsi la démence est loin de constituer un groupe homogène, tant du point de vue nosologique que du point de vue pathogénique.

Mais nos connaissances ne peuvent encore se prêter à un classement satisfaisant des états démentiels. Les tentatives, en ce sens, sont encore gonflées d’hypothèses. R. Mallet propose, par exemple, de séparer les démences et primitives et terminales. Les premières sont considérées comme constitutionnelles (paralysie générale, encéphalites psychosiques ou démences infectieuses). Les secondes grouperaient les démences consécutives aux psychoses chroniques (manie, épilepsie, délire chronique), les démences par artérite ou méningite chronique (démence sénile, syphilis cérébrale) et les démences post-encéphalitiques ou post-traumatiques.

L’examen attentif de chacun des chapitres fait apparaître facilement la fragilité de ces dimensions. . Peut-on seulement concevoir qu’une « démence » soit « primitive »?

Si l’on veut bien accepter cette comparaison grossière que la démence est à toute affection mentale ce que l’ankylose est à une arthropathie, on admettra qu’il n’est d’autre intérêt en clinique que de fixer une place à l’affection en voie de glissement démentiel comme de rechercher la cause d’un enraidissement articulaire.

On peut classer si l’on veut les démences par rapport à quelques caractères symptomatiques (démence apathique, démence délirante, etc.) et renoncer à des cadres plus généreux que ne pourraient d’ailleurs que reproduire les cadres mêmes de la psychiatrie.

Quant à la pathologie de l’affaiblissement démentiel, il n’a rien d’original ni de particulier. Le polymorphisme, déjà souligné des différents aspects cliniques, est conditionné par des facteurs individuels, par la localisation variée des processus anatomiques ou fonctionnels. Dans l’effritement, la destruction de la personnalité qui réalise la démence, chaque étiologie imprime sa note spécifique. L’attaque du psychisme débute à des niveaux de l’organisation mentale chez le sénile qui ne sont pas les mêmes que chez le paralytique général, que chez le catatonique ou le délirant chronique.

Les signes neurologiques d’accompagnement, eux-mêmes différents d’un état à l’autre, soulignent bien ces divergences (signe d’Argyll, nettement lésionnel; flexibilité cireuse plus souvent fonctionnelle, etc.).

On a d’ailleurs coutume de décrire avec ses signes propres d’évolution démentielle de chaque affection et d’exposer le mécanisme de dégradation fonctionnelle ou anatomique qui lui est particulier. Il n’y a pas lieu d’y revenir spécialement.

Thérapeutiques. – On ne saurait évidemment parler d’un traitement de la démence envisagée comme un déficit consommé : ce qui est perdu ne peut être retrouvé. Mais il y a une prophylaxie de la démence et elle se confond avec la thérapeutique des affections qui sont appelées à se terminer par la ruine mentale, affection portant ou non le nom de « démence » dans la terminologie usuelle.

Il y a surtout une hygiène de la démence et une assistance aux déments. L’une et l’autre visent à assurer l’existence en paillant à la carence du pragmatisme et en s’opposant aux conséquences fâcheuses – pour le malade et pour autrui – de ses actes anormaux (v. Inertie, Agitation, Délire. Suicide, etc.). C’est le comportement qui fait décider du placement en milieu psychiatrique ou en auspice, ou autorise le maintien à domicile. Ce sont encore les réactions (agressivité, impulsivité, anxiété) qui peuvent indiquer le recours à des interventions neurochirurgicales (leucotomie), en cas d’échec des agents pharmacologiques ou des chocs.

Médecine légale. – Le dément est exposé à commettre des actes variés nuisibles à sa propre conservation (fugue, suicide, dilapidations) et à être la proie de personnes sans scrupules (captations d’héritages). Sa protection peut être assurée légalement par l’interdiction (v. ce mot), surtout, s’il n’est pas déjà l’objet d’une mesure de placement.

L’annulation des actes qu’il a pu souscrire à son préjudice peut être prononcée par jugement du Tribunal civil en apportant la preuve de son état mental lors de la réalisation de ces actes.

Les actes tombant sous le coup de la juridiction pénale (incendie, exhibitionnisme, vol, etc.) sont considérés comme inexistants ; mais ils peuvent obliger à réparation civile les personnes préposées à la garde du dément.

Tous ces actes présentent généralement, tant dans leur exécution que dans les circonstances qui les entourent, le « cachet démentiel » (absurdité du but, absence de précautions, improvisation).

L’expert s’attachera dans son examen à mettre en lumière l’insuffisance intellectuelle, en ne négligeant pas, dans les cas limites ou douteux, les tests d’affaiblissement.

Ch. Bardenat