Carbonarcose et électronarcose
Carbonarcose
L’anoxémie paraît être un excitant intellectuel comme il résulte de certaines constatations faites à propose de l’asphyxie; cette excitation avait été recherchée expérimentalement par une inhalation de protoxyde d’azote (Montassut et Jacquot).
On doit à Lowenhaart la première technique d’une hypercapnie sans anoxie (1929).
Von Meduna a repris, en 1950, la méthode de cet auteur en l’appliquant plus spécialement au traitement des psychonévroses et affections psychosomatiques. Cette thérapeutique a été largement employée aux U.S.A. où elle a connu un certain succès.
En France, Baudouin, Reymond et Delarue l’ont utilisée chez les épileptiques en état du mal ou à crises fréquentes (Bull. de l’Ac. De Méd., 1947, 131, pp. 483 à 487 ; et Rev. neurol. 1948, 80, p. 615).
Montassut, Gachkel et Leroy en ont présenté une bonne étude à la société médico-psychologique (séance du 21 février 1954, in A. M. P), 1954, mars, p.359), d’après leur expérience personnelle de trois années. Ils emploient la technique préconisée par von Meduna et utilisent un mélange préparé par la Compagnie de Produits oxygénés (C02 : 25% ; 02 : 75%), Inhalations sous le masque de Legendre et Nicloux. Deux précautions sont à prendre : 1) Le masque doit être rigoureusement appliqué sur la figure, une déperdition de C02 entraînant l’anxiété ; 2) L’inhalation doit être suffisamment prolongée. La profondeur de la narcose se juge par la raideur de la nuque qui permet le soulèvement en masse du corps en état de rigidité : 15 à 70 respirations selon les cas.
Cette narcose peut se décomposer en trois phases :
- Polypnée avec une trentaine de respirations régulières et de grande amplitude, ébauche de quelques mouvements de défense, puis perte de conscience, parfois aussi hypertonie et mouvements choréiques ;
- Narcose vrai durant de 30 secondes à 2 minutes, avec raideur hypertonique ;
- Réveil progressif avec réactions émotionnelles, onirisme, durant 1 à 5 minutes, avec sueurs profuses et décontraction musculaire. Cette dernière phase peut s’accompagner d’agitation et d’une véritable abréaction. Nombreuses variantes d’attitudes dans la confusion et le sens des propos. Hallucinose sous forme de phantasmes; expansion affective.
La réorientation du sujet se fait en général au bout de 10 minutes, sous forme de bien-être euphorique et une certaine joie de vivre. Si elle se prolonge sous forme d’agitation anxieuse, c’est une contre-indication à la poursuite du traitement.
Les résultats lointains sont d’une estimation difficile et varient selon les auteurs : de 1 à 50 séances à raison de 2 à 3 par semaine (Montassut et coll).
Le maximum de cas favorables se rencontre dans les névroses et les troubles consécutifs à des situations conflictuelles ; on a vu se lever certains barrages chez des schizophrènes; les échecs ont été surtout relevés chez les vrais mélancoliques et peuvent être dangereux dans les états d’excitation.
L’amnésie consécutive qui est de règle ne permet guère l’exploitation, dans un but psychothérapique, des éléments oniriques fournis par l’abréaction et mal intellectualisés. On discute encore sur les mécanismes pathogéniques.
L’action générale de cette thérapeutique semble être surtout de lever des inhibitions et elle convient particulièrement à toutes les situations de contrainte.
Ant. Porot.
Électronarcose
Les premières études sur le Sommeil électrique ont été publiées en 1903 par Leduc de Nantes.
Si la question n’avait pas été complétement perdue de vue, l’application de cette méthode à la thérapeutique psychiatrique remonte à la fin des années quarante du XXe siècle.
Technique : On fait passer un courant intra-crânien de 200 à 250 mA qui produit, chez le sujet, une perte immédiate de la conscience et un état de rigidité hypertonique, que l’on maintient pendant environ soixante secondes (on élimine de cette façon les mouvements cloniques).
On abaisse ensuite rapidement l’intensité jusqu’à 100 mA. La reprise respiratoire se produit alors et l’on continue à abaisser l’intensité jusqu’à l’obtention d’une respiration normale.
On maintient la même intensité et l’on obtient un sommeil calme, ressemblant au sommeil anesthésique, d’une durée variable, pouvant se prolonger de huit à quinze minutes.
L’injection intra-musculaire de ½ à 1 mg de sulfate d’atropine, faite une demi-heure avant l’application du traitement, à l’avantage de diminuer les sécrétions trachéo-bronchiques.
Indications et contre-indications : Elles sont sensiblement les mêmes que celles de l’électrochoc.
Résultats : Sa supériorité sur l’électrochoc, affirmée par les uns est très discutée par les autres.
L’électronarcose a sur l’électrochoc l’avantage de provoquer une hypertonie moins brutale et d’éliminer la phase clonique, atténuant ainsi, sans les supprimer totalement, les accidents de la convulsivothérapie ; mais ceux-ci sont écartés aujourd’hui par la curarisation préalable aux électrochocs.
Pour une étude plus détaillée, on se reportera avec profit aux Communications faites au Congrès des Médecins aliénistes et neurologistes de Langue française de 1951.
F. Ramée.
Électrochoc
Les résultats remarquables de la thérapeutique convulsivante par le cardiazol s’accompagnaient d’inconvénients dus au produit lui-même. Aussi certains auteurs cherchèrent-ils un procédé aussi efficace capable de les éliminer. C’est dans cet esprit que Cerletti et Bini (de Milan) expérimentèrent en 1936 sur l’animal, et en 1938 sur l’homme, un procédé permettant de provoquer, par le passage d’un courant électrique à travers le cerveau, des crises épileptiques. Cerletti a rappelé que, du temps des Romains, l’application de poissons-torpilles sur la tête de certains malades les guérissait de leurs troubles. En France, Le Roy, en 1755, Babanski, en 1903, guérirent l’un une cécité pithiatique, l’autre une mélancolie par la provocation involontaire d’une crise convulsive lors de l’application d’un traitement électrique. Leduc, de Nantes, avait aussi pensé à un emploi thérapeutique du « sommeil électrique », et y avait renoncé parce qu’il s’était révélé dangereux. Mais c’est à Cerletti et Bini, s’inspirant de ce qu’ils avaient vu aux abattoirs de Rome, que revient le mérite d’avoir transposé la technique sur le plan pratique.
Les appareils utilisés sont nombreux. Les plus couramment utilisés en France sont le sismothère de Lapipe et Rondepierre, utilisant le courant alternatif, et l’appareil de Demlas-Marsalet et Bramerie produisant du courant continue et déterminant de façon semi-automatique le temps de passage du courant. Le voltage utilisé varie, en général, de 80 à 150 V; le temps de passage de 0,1 à 1s.
On applique sur les tempes du malade, couché et à jeun, deux électrodes métalliques recouvertes de coussinets de tissu humidifiés et l’on fait passer le courant. Après une première secousse généralisée, dite « secousse électrique », le malade présente une phase de contractions toniques, puis cloniques, suivie d’une phase de stertor. Le réveil progressif s’accompagne d’une phase confusionnelle suivie elle-même de troubles amnésiques discrets qui s’étendent généralement et disparaissent sans laisser de traces quelques semaines après la fin de celui-ci.
Le rythme des séances est très variable selon l’affection en cause. On a pu faire ainsi de 4 chocs par jour (cure d’annihilation des auteurs italiens chez les toxicomanes) à un choc par mois pendant de nombreuses années (cures d’entretien des auteurs américains). En général, on fait 2 à 3 séances, ce chiffre pouvant être dépassé. Les recherches électro-encéphalographiques de Cornil et de ses collaborateurs ont montré qu’il vaut mieux ne pas dépasser une douzaine de séances sans interruption. Il faut toutefois noter que l’efficacité du traitement ne se manifeste pas avant 3 ou 4 séances, qu’il y a intérêt à rapprocher les premières (tous les jours par exemple), pour les espacer ensuite de plus en plus, qu’il faut enfin prolonger le traitement au-delà de la guérison apparente sous peine de rechute rapide.
Certains appareils (Delmas-Marsalet et Bramerie) permettent d’obtenir à volonté des crises, des infracrises (des équivalences) ou des supercrises. Ce traitement, enfin, n’impose pas l’hospitalisation et peut être pratiqué de façon ambulatoire à condition que le malade soit accompagné.
Les incidents d’un tel traitement étaient beaucoup moins fréquents qu’on ne l’a dit : fractures (vertébrales notamment), luxations de l’épaule et de la mâchoire (facilement réductible dans la phase de relâchement musculaire qui suit la crise), abcès pulmonaires. En faites , la pratique de plus en plus étendue de l’anesthésie et de la curarisation des malades soumis à ce traitement a permis d’en étendre largement les indications. Les curarisants classiques, naturels ou de synthèse, ont leurs inconvénients : paralysie respiratoire en anoxie prolongée, renforcement de l’action histaminique de l’électrochoc, irrégularité d’action, et même accidents mortels. L’emploi des dérivés de la succinylcholine (iodure ou chlorure) spécialisée notamment sous les noms de célocurine, anectin, myoplégin, etc., permet d’éviter ces inconvénients. Ils donnent une paralysie massive puisqu’elle intéresse tout le système musculaire y compris le diaphragme, et éphémère puisqu’elle disparaît spontanément (par destruction du produit) et complétement trois ou quatre minutes après l’injection. Notre technique est la suivante : le malade reçoit une injection intraveineuse de ½ mg d’atropine mélangé à une solution contenant 0,50 g de penthiobarbital, dont on injecte 0,20 à 0,30 g, dose suffisante pour provoquer une narcose légère ; puis, assez rapidement, par la même aiguille, on administre la célocurine à raison de 1 mg/kg, soit de 40 à 70 mg.
Au bout d’une quinzaine de secondes, apparaissent des fibrillations musculaires qui s’épuisent rapidement. La paralysie respiratoire s’établit vers la vingtième seconde et le malade est mis sous respiration contrôlée ; soixante secondes après le début de l’injection ; on procède à l’électrochoc. La crise motrice est pratiquement si minime que l’on se demanderait parfois si elle a lieu, si l’on ne prenait la précaution de comprimer, avant l’injection de célocurine, l’artère humérale du côté opposé avec le brassard d’un sphygmomanomètre ; on a ainsi une crise motrice limitée à l’avant-bras. Après la crise, l’oxygénation contrôlée est poursuivie par intermittence jusqu’à la reprise spontanée de la respiration, qui a lieu dans un délai de trois à quatre minutes environ ; elle est absolument spontanée et totale d’emblée. C’est le paralysant idéal pour électrochoc, mais son emploi exige le concours d’un anesthésiste réanimateur afin de mettre le malade sous respiration contrôlée jusqu’au retour d’une respiration normale. Il ne faut jamais faire de prostigmine, ce produit, loin d’être un antidote de la succinylcholine, comme il l’est des curares classiques, prolongeant au contraire son action.
De ce fait, les contre-indications sont devenues, grâce à cette technique, pratiquement inexistantes. Nous n’avons pas observé de moindre incident sur près de 4,000 traitements données dans ces conditions dont on ne saurait plus priver les malades à l’heure actuelle ; on peut, sans inconvénient, traiter des malades âgés, des polyfracturés récents des tuberculeux, des femmes enceintes, des cardiovasculaires (cardiaques décompensés, coronariens, hypertendues artériels). Mieux encore, l’électrochoc sous curarisation devient une médication utile dans certaines maladies de Basedow, dans les syndromes acrodyniques.
Mais les indications majeures restent psychiatriques. Les résultats les plus heureux sont enregistrés dans les états mélancoliques (psychose maniaco-dépressive, involutifs, réactionnels), ou les succès varient de 80 à 100 % des cas traités. Plus les troubles du sommeil sont importants, meilleures sont les chances de guérison, semble-t-il. L’agitation maniaque, quoique influencée par l’électrochoc, donne des succès moins nombreux, moins complets et plus tardifs, dans 70% des cas. L’association électrochoc-coramine ou électrochoc-hydergine (Cossa) donne de meilleurs résultats. Les indications secondaires mais nettes, sont représentées par les états confusionnels, par les états schizophréniques (30 à 40% des succès), où l’on a intérêt à associer cure de Sakel et électrochocs. Les résultats sont beaucoup plus aléatoires dans les psychoses hallucinatoires chroniques, les états hypocondriaques et psychasthéniques, sauf lors des poussées paroxystiques, surtout anxieuses.
L’électrochoc enfin est parfaitement inefficace dans les états constitutionnels et démentiels. Il peut, dans certains troubles psychiques des épileptiques à crises motrices rares, représenter une thérapeutique symptomatique de décharge intéressante.
Dans certains cas, on obtient des améliorations dissociées : disparition de l’anxiété avec persistance d’idées hypocondriaques, disparition du contingent catatonique avec persistance du noyau schizophrénique, par exemple. Ces améliorations, si elles ne valent pas une guérison clinique, sont cependant très appréciables sur le plan social.
Le mécanisme d’action de l’électrochoc est mal connu. Différentes hypothèses ont été mises en avant : l’analogie des phénomènes humoraux contemporains de l’électrochoc avec ceux que l’on observe dans les réactions de défense de Cannon ou la réaction d’alarme de Selye a fait accorder à l’électrochoc un rôle d’excitation des mécanismes de défense de l’individu. Cerletti et Bini ont mis en avant le rôle possible de substances hypothétiques, les acroagonines sécrétées par le malade choqué à la phase de dissolution la plus profonde.
Plus intéressante est la théorie de la dissolution-reconstruction de Delmas-Marsalet, jacksonienne dans son inspiration ; elle a mérité d’expliquer l’analogie d’action des différentes thérapeutiques de choc : cardiazol, insuline, électrochoc. Le choc provoque d’abord la dissolution du psychisme, puis sa reconstruction : « Tout se passe donc comme si, partant d’un édifice psychique déterminé, la dissolution le réduisait à des moellons éparpillés. La reconstruction ne serait que l’utilisation de ces mêmes moellons suivant un plan constructif nouveau, quant à leur agencement dans l’espace et dans le temps (Delmas-Mansalet). Mais, comme le fait remarquer Cossa, pour que cette reconstruction soit possible jusqu’au niveau normal, il faut qu’il existe des moellons normaux en nombre suffisant (d’où l’échec dans les états anciens ou démentiels) et que survive un plan d’agencement normal de ces moellons qui puisse se substituer au plan anormal (d’où l’échec dans les états constitutionnels où le plan initial lui-même est anormal).
Quel que soit le mécanisme réel de l’électrochoc, ses succès sont indéniables et il a transformé l’évolution de certaines affections mentales et parfois même leur pronostic. Mais il faut bien insister sur le rôle capital de la psychothérapie rendue plus facile par le déblocage par l’électrochoc, auquel elle doit rester fidèlement associée si l’on veut obtenir des résultats durables.
Maurice Porot.
Voir aussi :
