Angiographie cérébrale en psychiatrie
L’angiographie cérébrale (Egas Moniz, 1933) est actuellement une méthode courante d’exploration de l’encéphale et de ses enveloppes entre les mains des neurochirurgiens ; le neuropsychiatre ne peut en ignorer les principales ressources.
Elle consiste dans la visualisation des vaisseaux crâniens par injection d’un produit de contraste et la fixation d’une suite d’image radiologiques prises à une cadence rapide, en général une par seconde. Elle a pu se développer et atteindre sa perfection actuelle par la mise au point de substances opacifiantes bien tolérées (diodone) et de dispositifs sériographiques de clichés en vraie grandeur ou d’images cinématographiques de petit format.
On réalise ainsi des artériographies et des phlébographies.
Les artériographies peuvent s’obtenir par voie carotidienne ou vertébrale (moins volontiers par angiographies totales).
On opère couramment la ponction transcutanée de la carotide primitive, interne ou externe selon le territoire cérébral que l’on veut interroger. La dénudation du vaisseau ne s’impose que dans des cas limités (artère trop grêle, cou trop court).
Poussée avec force, l’injection est habituellement bien tolérée, sauf chez l’hypertendu, l’éthylique, le sujet trop athéromateux et en cas d’hypersensibilité à l’iode. Une anesthésie de base, une novocaïnisation péri- ou intra-artérielle sont parfois utiles. On a néanmoins imputé à l’intervention quelques accidents graves (coma, épilepsie, mort) dans 2% des cas et des incidents plus fréquents, d’origine hémorragique ou angiospastique, surtout dans le domaine visuel.
Ce mode d’exploration est électif quand on soupçonne une malformation ou une lésion vasculaire (anévrisme, angiome, thrombose) d’être la cause des troubles neurologiques ou mentaux présentés par le sujet.
On opère en principe des deux côtés, mais l’injection du côté de l’hémisphère le plus suspect est parfois insuffisante. Des radiographies de face et de profil renseignent successivement sur la perméabilité et la topographie des artères, des capillaires, puis de la circulation de retour (la dilution rendant toutefois celle-ci moins nette que sur les phlébographies directes dont on dira un mot plus loin). Le déplacement des vaisseaux par un processus tumoral, leur interruption par une oblitération, le court-circuit d’un anévrisme sont aussi précieux à constater que l’injection d’une formation pathologique vasculaire (méningiome, angiome) ou l’exclusion d’une zone non-irriguée (kyste, abcès). Un hématome sous dural donne en particulier par l’angiographie une image plus caractéristique qu’en encéphalographie gazeuse.
Dans certains accidents vasculaires aigus gravissimes, l’angiographie d’urgence est un geste qui permet d’oser l’acte opératoire ou d’imposer l’abstention.
L’artériographie vertébrale explore les territoires de la fosse postérieure et les lobes occipitaux du cerveau qui échappent à l’angiographie carotidienne.
D’un abord plus délicat, la vertébrale est atteinte dans le canal transversaire après vérification radiologique de l’anatomie du rachis cervical. Contrairement à ce que se passe pour une carotide, ici les domaines d’irrigation symétriques des branches du tronc basilaire sont opacités simultanément, ce qui exige au moins un cliché en position de Worms-Breton.
Carotidienne et vertébrale, les angiographies artérielles sont presque toujours indispensables avant une décision tendant à supprimer fonctionnellement une artère (ligature).
Elles sont de plus en plus préférées à la ventriculographie gazeuse en cas d’hypertension intracrânienne.
La phlébographie cérébrale peut être obtenue de différentes manières. Elle est d’abord réalisée normalement dans le dernier temps d’une opacification artérielle, mais avec une imprécision relative (v. plus haut). Si l’on veut compléter l’artériographie et la « dépasser » dans certains domaines, il faut opérer l’injection directement dans les sinus veineux du crâne. On s’adresse principalement au sinus longitudinal supérieur (Talairach et coll.) ponctionné près du pressoir (sinusographie postérieure), au niveau de la suture coronaire (falco- et tentoriographie) ou à l’extrémité antérieure du vaisseau (sinusographie basale). Les documents recueillis par cette méthode doivent permettre la solution de problèmes particuliers échappant aux autres techniques.
Quant à la voie osseuse (H. Fischgold et coll.) par les canaux du diploë, elle a des indications limitées.
Ch. Bardenat.
Neuroradiologie cérébrale
Le neuropsychiatre doit souvent faire à des techniques radiologiques pour préciser le contexte anatomique des troubles proposés à son examen.
Rappelons seulement ici l’intérêt des explorations aux rayons X qui complètent l’étude de l’état somatique d’un malade dans ses liaisons possibles avec une névrose ou une psychose (recherche d’une tuberculeuse pulmonaire chez un asthénique, vérification du transit digestif chez un hypocondriaque accusant des algies gastriques, du rachis cervical chez certains vertigineux, etc.
On doit insister, par contre, sur les examens radiologiques des enveloppes du névraxe et plus particulièrement de l’encéphale. Les méthodes de contraste (v. Angiographie cérébrale, Encéphalographie liquidienne, Pneumographie cérébrale) étant étudiées à part, il faut savoir tout le parti que l’on peut tirer de radiographies dites « sans préparation ».
Il y a d’abord les radiographies simples ou standard qui pourront expliquer une céphalée rebelle par une ostéose pagétique du crâne, une tumeur opaque aux rayons, des exostoses frontales internes, etc., des paralysies de nerfs crâniens, des troubles de l’équilibre par une anomalie de la charnière occipitale, etc.
On lira sur un cliché simple les calcifications de la toxoplasmose dessinant les contours des ventricules, celles qui signent un crânio-pharyngiome, l’opacification d’une épiphyse dont le déplacement pourra faire soupçonner une tumeur présente dans son voisinage.
On notera les empreintes digitiformes laissées sur la voûte par une ancienne hypertension crânienne, la disjonction suturaire d’un crâne d’enfant hydrocéphale, l’importance de certains sillons sillons vasculaires.
On pourrait multiplier les exemples. Toute une science est fondée sur la craniométrie avec ses repérages angulaires et dimensionnels.
Mais il y a surtout l’utilisation d’incidences spéciales qui rendent compte des altérations d’une formation osseuse usée, envahie, érodée par une tumeur intracrânienne, qui feront apparaître le trait révélateur d’une fracture méconnue.
Il y a les tomographies qui permettent d’analyser une structure profonde (selle turcique par exemple).
Tous ces procédés radiologiques suffisent dans certains cas à résoudre les problèmes diagnostics qui peuvent se poser au médecin. Ils restent le premier temps indispensables neurochirurgien lui-même pour orienter le choix de ses examens complémentaires.
Ch. Bardenet.
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